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中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志2004年2月第27卷第2期 制定者： 中華醫(yī)學(xué)會檢驗醫(yī)學(xué)分會 當(dāng)微生物侵入血液迅速繁殖超出免疫系統(tǒng)清除這些微生物的能力時形成菌血癥或真菌菌血癥。一過性菌血癥常發(fā)生于對感染灶的外料處理、黏膜的創(chuàng)傷操作和易污染的外科手術(shù)，亦可發(fā)生于全身或局部感染的早期；間歇性菌血癥常發(fā)生于腹腔等部位未能及時引流的膿腫；持續(xù)性菌血癥常見于感染性心內(nèi)膜炎等血管內(nèi)膜感染，亦常發(fā)生于傷寒和波浪熱的最初幾周。 血培養(yǎng)常見菌：革蘭陰性菌主要包括大腸埃希菌、肺炎克雷柏菌、腸桿菌，傷寒沙門菌、綠膿假單胞菌、不動桿菌屬等；革蘭陽性菌主要包括金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、念珠菌屬等。菌血癥是臨床醫(yī)學(xué)急癥，盡快采集血液進行培養(yǎng)。 一、血標(biāo)本采集和運送 1. 采血指征： 一般患者出現(xiàn)以下一種體征時可作為采血的重要指證： 發(fā)熱（≥38℃）或低溫（≥36℃）， 寒戰(zhàn)， 白細(xì)胞增多（計數(shù)大于10.0×10e9/L，特別有“核左移”時）， 皮膚黏膜出血、昏迷、多器官衰竭， 血壓降低， C反應(yīng)蛋白升高及呼吸加快， 血液病患者出現(xiàn)粒細(xì)胞減少，血小板減少等， 或同時具備上述幾種體征時而臨床可疑菌血癥 應(yīng)采集血液培養(yǎng)。 新生兒可疑菌血癥，應(yīng)該同時做尿液和腦脊液培養(yǎng)。對入院危重感染患者應(yīng)在未進行抗菌藥物治療之前，及時做血培養(yǎng)。 2. 皮膚消毒程序： 嚴(yán)格執(zhí)行以下三步法： （1）70%酒精擦拭靜脈穿刺部位待30s以上。 （2）1%～2%碘酊作用30s或10%碘伏60s，從穿刺點向外畫圈消毒，至消毒區(qū)域直徑達(dá)3cm以上。 （3）70%酒精脫碘：對碘過敏的患者，用70%酒精消毒60s，待酒精揮發(fā)干燥后采血。 3. 培養(yǎng)瓶消毒程序： （1）70%酒精擦拭血培養(yǎng)瓶橡皮塞，作用60s。 （2）用無菌紗布或無菌棉簽清除像皮塞子表面殘余酒精。 4. 靜脈穿刺和培養(yǎng)瓶接種程序： （1）在穿刺前或穿刺期間，為防止靜脈滑動，可戴乳膠手段固定靜脈，不可接觸穿刺點。 （2）用注射器無菌穿刺取血后，勿換針頭（如果行第二次穿刺，應(yīng)換針頭）直接注入血培養(yǎng)瓶，或嚴(yán)格按廠商推薦的方法采血。 （3）血標(biāo)本接種到培養(yǎng)瓶后，輕輕顛倒混勻以防血液凝固。立即送檢，切勿冷藏。 5. 采血量： 成人采量是8～10ml，兒童1～5ml。血液和肉湯之比為1∶5～1∶10。 6. 血培養(yǎng)次數(shù)和采血時間： 采血培養(yǎng)應(yīng)該盡量在使用抗菌藥之前進行，在24h內(nèi)采集2～3次做血培養(yǎng)（一次靜脈采血注入到多個培養(yǎng)瓶中應(yīng)視為單份血培養(yǎng)）。入院前兩周內(nèi)接受抗菌藥物治療的患者，連續(xù)3d，每天采集2份�？蛇x用能中和或吸附抗菌藥物的培養(yǎng)基。對間歇性寒戰(zhàn)或發(fā)熱應(yīng)在寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前0.5～1h采集血液，或于寒戰(zhàn)或發(fā)燒后1h進行。 特殊的全身性和局部感染者采血培養(yǎng)的建議： （1）可疑急性原發(fā)性菌血癥、真菌菌血癥、腦膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎或肺炎，應(yīng)在不同部位采集2 ～3份血標(biāo)本。 （2）不明原因發(fā)熱，如隱性膿腫，傷寒熱和波浪熱，先采集2～3份血標(biāo)本，24～36h后估計體溫升高之前（通常在下午）再采集2份以上。 （3）可疑菌血癥或真菌菌血癥，但血培養(yǎng)持續(xù)陰性，應(yīng)改變血培養(yǎng)方法，以獲得罕見的或苛養(yǎng)的微生物。 （4）可疑細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，在1～2h內(nèi)采集3份血標(biāo)本，如果24h后陰性，再采集3份以上的血標(biāo)本。 7. 標(biāo)本運送： 采血后應(yīng)該立即送檢，如不能立即送檢，需室溫保存或置35℃～37℃孵箱中，切勿冷藏。自動化連續(xù)監(jiān)測系統(tǒng)雖有允許延遲上機監(jiān)測微生物生長的原理，還是應(yīng)該盡量減少延遲上機時間。 二、標(biāo)本驗收 1. 血培養(yǎng)瓶驗收： （1）檢查培養(yǎng)瓶是否有滲漏、破裂或明顯污染。 （2）檢查瓶子上的標(biāo)簽與申請單是否相符。 （3）檢查血液標(biāo)本是否適量，并在申請單上注明采血量。 （4）對于延遲送檢的血培養(yǎng)瓶注意肉眼觀察微生物生長可視信號：培養(yǎng)瓶內(nèi)是否有絮狀物、混濁、溶血、凝塊、薄膜、產(chǎn)氣、白色顆粒等。如發(fā)現(xiàn)可視信號提示有微生物生長，應(yīng)該立即直接涂片鏡檢和劃線轉(zhuǎn)種。 2. 不合格血培養(yǎng)標(biāo)本的處理： （1）拒收培養(yǎng)瓶：血培養(yǎng)瓶標(biāo)識與化驗申請單不符，培養(yǎng)瓶破裂或明顯污染。處理方法：立即與臨床醫(yī)師聯(lián)系，報告拒收的具體理由。 （2）補做培養(yǎng)瓶：血標(biāo)本采集后放置12h以上（手工法除外），用不適當(dāng)類型的培養(yǎng)瓶收集標(biāo)本，用過期的培養(yǎng)瓶收集標(biāo)本，采血量不足等。處理方法：立即與臨床醫(yī)師聯(lián)系，報告標(biāo)本不合格的具體理由，建議補做血培養(yǎng)。 三、實驗室檢查 1. 血培養(yǎng)操作過程中應(yīng)注意生物安全防護。 2. 血培養(yǎng)瓶處理： 傳統(tǒng)手工法血培養(yǎng)每天至少檢查一次，注意微生物生長可視信號，對48～72 h未生長的培養(yǎng)瓶應(yīng)轉(zhuǎn)種，行需氧培養(yǎng)。 發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長信號，應(yīng)無菌缺抽取培養(yǎng)物，涂片行革蘭染色，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，盡快報告染色結(jié)果；根據(jù)染色特征，選擇合適的培養(yǎng)基轉(zhuǎn)種，見表1
革蘭染色未找到細(xì)菌的血培養(yǎng)瓶，補充吖啶橙染色檢查彎曲菌和布魯菌，發(fā)現(xiàn)陽性者進行分離鑒定，未發(fā)現(xiàn)陽性則應(yīng)轉(zhuǎn)種厭氧和需氧血平板，然后繼續(xù)培養(yǎng)監(jiān)測至最終報告的時間，注意其他不常見細(xì)菌見附錄。 革蘭染色為形態(tài)均一的細(xì)菌，根據(jù)革蘭染色結(jié)果選擇抗菌藥物進行直接抗菌藥物敏感試驗，同時轉(zhuǎn)種培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)菌落，立即做細(xì)菌鑒定和標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物敏感試驗。使用雙相培養(yǎng)基進行血培養(yǎng)時，如有菌落生長可直接進行細(xì)菌鑒定和標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物敏感試驗。 四、結(jié)果報告 1. 陽性結(jié)果報告： （1）初級報告：陽性血培養(yǎng)結(jié)果非常重要，應(yīng)該立即口頭報告給醫(yī)生，包括革蘭染色特性和形態(tài)，血培養(yǎng)陽性的瓶數(shù)和其他的鑒定信息（如革蘭陽性球菌疑似為葡萄球菌等）。報告之前，應(yīng)該回顧一下患者近期標(biāo)本中微生物培養(yǎng)情況，這些結(jié)果有助于解釋感染微生物的來源。同時記錄報告的日期，時間，內(nèi)容以及接受報告人的姓名。 （2）中級報告：報告直接抗菌藥物敏感試驗結(jié)果和細(xì)菌種屬的初步鑒定結(jié)果。 （3）最終報告：報告細(xì)菌種屬名和標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物敏感試驗結(jié)果。 2. 陰性報告： 普通血培養(yǎng)5d無細(xì)菌生長可報告為：“5 d培養(yǎng)未見細(xì)菌生長“，但培養(yǎng)瓶要繼續(xù)培養(yǎng)至7d，如果發(fā)現(xiàn)有菌生長，可發(fā)補充報告。某些特殊致病菌培養(yǎng)時間需延長。 附錄 血培養(yǎng)特殊致病菌的處理 1. 分枝桿菌： 從血液中分離培養(yǎng)分枝桿菌需特殊培養(yǎng)基。裂解—離心、BACTEC 12B或13A。Bact/Alert MP培養(yǎng)基均可用于分離培養(yǎng)分枝桿菌。將裂解-離心管中的沉淀物接種至7H11培養(yǎng)基中，如果記錄了采集的血標(biāo)本量，裂解-離心法可進行菌落計數(shù)定量分析。BACTEC 12B培養(yǎng)基會抑制某些鳥分桿桿菌復(fù)合體的生長，BACTEC 13A培養(yǎng)基專門用于分離血液中的分枝桿菌，接種的血量為5 ml，它避免了處理裂解-離心血培養(yǎng)物時所遇到的潛在危險性。 2. 細(xì)菌L型： 血液中很少分離出細(xì)胞壁缺陷的細(xì)菌。含10%蔗糖或甘露醇滲透壓恒定的培養(yǎng)基，適合培養(yǎng)細(xì)胞壁缺陷的細(xì)菌。該培養(yǎng)基也適合某些細(xì)胞壁完整的細(xì)菌生長，因此在這類培養(yǎng)基中分離出某種細(xì)菌，并不意味著血液中一定有細(xì)菌L型。 3. 布魯菌屬： 通常將血液接種至含有雙相培養(yǎng)基的卡斯塔涅達(dá)培養(yǎng)瓶（Castaneda bottles）中進行培養(yǎng)。固相培養(yǎng)基采用胰酶消化大豆瓊脂，胰蛋白胨瓊脂或布魯菌瓊脂，瓊脂的終濃度為2.5%。液相培養(yǎng)基采用不含瓊脂的相同培養(yǎng)基基礎(chǔ)，當(dāng)培養(yǎng)瓶內(nèi)瓊脂凝固后，再以無菌手續(xù)將液相培養(yǎng)基基礎(chǔ)傾入瓶內(nèi)即可�？ㄋ顾_(dá)培養(yǎng)瓶內(nèi)CO2濃度應(yīng)為5%～10%，35～37℃孵育，每48h觀察有無細(xì)菌生長。無菌生長，將培養(yǎng)瓶傾斜，使肉湯流過瓊脂表面。陰性血培養(yǎng)瓶應(yīng)延長培養(yǎng)至30d后丟棄。 4. 營養(yǎng)變異鏈球菌： 該種細(xì)菌的生長需要補充巰醇復(fù)合物和維生素B6。人血培養(yǎng)基中含有足夠的營養(yǎng)成分使?fàn)I養(yǎng)變異鏈球菌生長。然而傳代培養(yǎng)時，培養(yǎng)基中需要補充鹽酸-磷酸吡哆醛（0.001%）或L半胱氨酸（0.05%至0.1%）或二者皆有，否則營養(yǎng)變異鏈球菌不能生長。也可將血培養(yǎng)基傳種至血瓊脂平板上，然后交叉劃線接種金黃色葡萄球菌，在金黃色葡萄球菌菌落周圍有營養(yǎng)變異鏈球菌衛(wèi)星樣菌落。 5. 真菌： 多種方法可提高血液中真菌的檢出率，包括使用需氧血培養(yǎng)瓶、雙相培養(yǎng)基、裂解-離心技術(shù)和特殊營養(yǎng)的肉湯培養(yǎng)基（如腦心浸液肉湯等）。裂解-離心技術(shù)是一種分離真菌的有效方法，特別是對于營養(yǎng)要求苛刻的雙相真菌。實際上，大多數(shù)需氧血培養(yǎng)瓶，孵育5～7d，可提供充足的營養(yǎng)使白念珠菌生長良好，然而對于非白念珠菌、光滑球擬酵母菌、新型隱球菌、莢膜組織胞漿菌和其他雙相真菌，使用裂解-離心技術(shù)可獲得最高的檢出率，通常采用霉菌抑制瓊脂（Inhibitory mold agar），腦心浸液瓊脂和巧克力瓊脂與Isolator管結(jié)合使用。陰性的臭菌血培養(yǎng)應(yīng)于22～30℃孵育4周后發(fā)終報告。 6. 心內(nèi)膜炎特殊致病菌： 如果常規(guī)血培養(yǎng)48 h陰性而臨床癥狀仍提示感染性心內(nèi)膜炎，臨床醫(yī)生和微生物學(xué)家應(yīng)考慮使用特殊的培養(yǎng)技術(shù)。對于分離一些生長緩慢，營養(yǎng)要求柯刻的革蘭陰性桿菌（如嗜沫嗜血桿菌、人心桿菌、伴放線桿菌、嚙蝕艾肯菌、金氏金氏菌、軍團菌屬、Quintana巴爾通體和布魯菌屬等），應(yīng)延長培養(yǎng)2～4周，然后傳種特殊的培養(yǎng)基。如果懷疑真菌性心內(nèi)膜炎，應(yīng)進行裂解-離心血培養(yǎng)。伯氏柯克斯體或衣原體引起的心內(nèi)膜炎通常進行血清學(xué)診斷。 |
