作者：劉歆
單位：洛陽東方醫(yī)院檢驗科
經(jīng)常做血常規(guī)檢驗的同僚可能會跟我一樣有一個疑惑，為什么孕婦的血小板計數(shù)大多會偏低，以80~100×109/L常見，且大多分娩后會恢復(fù)正常，是巧合還是異常？是生理性異常還是病理性異常？下面我來給大家解解惑。
血小板減少是臨床常見的引起凝血功能障礙、出血等疾病的原因。由于孕婦這一群體的特殊性，妊娠期血小板減少尤其要引起我們注意。妊娠時除了妊娠生理原因，孕婦本身的各種內(nèi)科合并癥可引起血小板減少外，許多妊娠并發(fā)癥也能引起血小板減少。妊娠期血小板減少原因可歸納為以下幾個方面：PAT系妊娠生理性變化。妊娠合并血小板減少大多是由單純?nèi)焉镆鸬�，此類型占妊娠期血小板減少的71.09%[1]。《血小板減少診療指南》[2]提出PAT的特征包括血小板輕度減少、血象除血小板減少外，余無異常，妊娠前、分娩后均正常，無孕母出血、新生兒出血的臨床表現(xiàn)。一般認(rèn)為隨妊娠進展，孕婦血容量增加，血小板消耗增多，胎盤的收集及利用增多，血小板減少主要原因是血小板分布異常而不是血小板破壞增加[3]。席惠君等[4]也認(rèn)為妊娠晚期由于血液稀釋和胎盤的收集使約5.1%~8.0%孕婦血小板低于正常，屬于生理性血小板減少。PAT血小板減少不會引起骨髓巨核細(xì)胞代償增生及大血小板釋放增加，它是正常妊娠的一種現(xiàn)象，血小板一般>70×109/L，無出血危險，一般認(rèn)為不需做特殊處理。[5] 妊高征的病理生理特點是血管痙攣性收縮引起血管內(nèi)皮缺血缺氧，內(nèi)皮細(xì)胞受損，通透性增加，血管內(nèi)膠體滲透壓下降，血容量減少，血液濃縮，血管粘滯性增加，血小板凝集，從而使血小板計數(shù)減少；同時由于微血管系統(tǒng)變形能力下降，血小板通過血管時容易破碎，使血小板消耗和破壞增加，從而導(dǎo)致血小板減少。血小板消耗性增加是妊高癥的早期表現(xiàn)特征，血小板減少是妊高癥的普遍表現(xiàn)，并于疾病的進展和嚴(yán)重程度相關(guān)[5]。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜（PCITP）目前認(rèn)為PCITP與自身免疫有關(guān)，由于體內(nèi)產(chǎn)生原因不明的血小板抗體，該抗體與血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa (GpⅡb/Ⅲa) 結(jié)合，致使血小板過多過快地在單核-吞噬細(xì)胞 (如脾臟) 中破壞，引起血小板減少，巨核細(xì)胞代償性增生。妊娠期抗磷脂綜合征是由抗磷脂抗體引起的妊娠期自身免疫疾病，主要表現(xiàn)為血栓形成血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少等�？剐牧字贵w（ACA）可與血小板內(nèi)膜磷脂結(jié)合，增加單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對血小板吞噬和破壞，導(dǎo)致血小板減少；ACA還可激活血小板的生成，從而易于形成血栓，導(dǎo)致血小板消耗性減少[6]。血小板生成素（TPO）是促進骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟與血小板生成的關(guān)鍵因子，血小板數(shù)量、體積都與TPO的水平密切相關(guān)。肝臟是合成TPO的主要場所，若妊娠期肝細(xì)胞受損，TPO合成就會受到影響，肝細(xì)胞受損越嚴(yán)重，合成TPO的量越少，作用于巨核細(xì)胞的TPO量就越少，導(dǎo)致血小板數(shù)量下降[5,7]。包括再生障礙性貧血、血栓性血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、營養(yǎng)缺乏性血小板減少癥、子癇前期、子癇引起的血小板減少、HELLP綜合征和產(chǎn)后溶血性尿毒綜合征等。那么如果發(fā)現(xiàn)孕婦血小板減少我們需要做哪些處理？有學(xué)者建議妊娠36周前，只要血小板計數(shù)不低于20×109/L，除非有止血功能障礙，否則不需特殊治療[8]。1.應(yīng)用皮質(zhì)激素 可以降低血管壁通透性及抑制抗體形成、抑制單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬作用，減少血小板抗體的產(chǎn)生。2.輸注血小板治療 輸入的血小板常迅速被血小板抗體破壞，僅能存活48~230分鐘，通常聯(lián)合皮質(zhì)激素和免疫球蛋白使用。3.靜脈注射免疫球蛋白 可以改變Fc受體功能，減少PA-IgG對血小板的吸附以及單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬和清除。4.血漿置換術(shù) 可快速降低循環(huán)中血小板抗體水平，緩解臨床癥狀。5.免疫抑制劑和脾切除術(shù) 對脾功能亢進的患者通過切除脾臟去除產(chǎn)生血小板抗體和破壞血小板的場所，孕期應(yīng)盡量避免使用。妊娠期發(fā)現(xiàn)血小板減少的病人，除常規(guī)復(fù)查血象外，還應(yīng)完善凝血全套 (PT、APTT、纖維蛋白原、D-二聚體) ，肝功能，抗心磷脂抗體，抗β2糖蛋白1抗體，SLE血清學(xué)等檢查，以明確致血小板減少的原因。對有出血或出血傾向的孕婦，應(yīng)根據(jù)孕周及血小板計數(shù)情況給予糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白、支持療法等治療。
