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北京精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì) 國(guó)家心血管病中心心血管代謝專(zhuān)病醫(yī)聯(lián)體共識(shí)編委會(huì) 現(xiàn)場(chǎng)快速檢測(cè)（point-of-care testing, POCT）也稱(chēng)患者近旁檢測(cè)[1]，具有儀器小型化、操作簡(jiǎn)單化、結(jié)果報(bào)告即時(shí)化（2~10 min內(nèi)提供結(jié)果）、不受時(shí)間與地點(diǎn)限制等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)廣泛用于第一救治現(xiàn)場(chǎng)，如患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中、急診、病房及手術(shù)室甚至基層診所等，可用于疾病早期篩查、危險(xiǎn)分層、快速診斷和療效檢測(cè)等場(chǎng)景，有利于節(jié)省醫(yī)療成本和推動(dòng)分級(jí)診療的實(shí)施[2]。2004~2013年期間，丹麥的POCT的總體使用率增加了45.8%[3]，2015年蘇格蘭60%的POCT服務(wù)已下沉至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。我國(guó)心血管疾病患病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，現(xiàn)患人數(shù)預(yù)估為3.30億，死亡率居首位[4-5]。鑒于胸痛和胸痛等同癥狀以及胸悶（呼吸困難）是心血管病患者常見(jiàn)癥狀，本共識(shí)優(yōu)先推薦特異度和靈敏度都較好的心肌肌鈣蛋白（cTn）和B型利鈉肽（BNP）/N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)分別作為懷疑急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）和心力衰竭患者在適宜臨床情況下的初診檢測(cè)項(xiàng)目。cTn是診斷急性心肌梗死和心肌損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6-9]，與肌酸激酶同工酶（CK-MB）相比，靈敏度和特異度更高[10]。在近期公布的歐洲心臟學(xué)會(huì)非ST段抬高的ACS指南中，cTn是唯一推薦的生物標(biāo)記物；而且心力衰竭患者入院時(shí)也建議行cTn檢測(cè)，用于急性心力衰竭患者的病因診斷（如急性心肌梗死）和預(yù)后評(píng)估。多項(xiàng)研究和國(guó)內(nèi)外指南建議BNP或NT-proBNP檢測(cè)推薦用于心力衰竭篩查、診斷和鑒別診斷、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估[11-12]。POCT的主要優(yōu)點(diǎn)是能快速獲得測(cè)試結(jié)果、檢驗(yàn)周轉(zhuǎn)時(shí)間短，從而有助于醫(yī)生快速做出臨床決策，但可能會(huì)犧牲部分結(jié)果的準(zhǔn)確性[1]。此外，在院內(nèi)提供POCT服務(wù)時(shí)，存在設(shè)備維護(hù)、人員培訓(xùn)、與實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)的連接、質(zhì)量控制與管理等一系列影響結(jié)果準(zhǔn)確性的因素，尤其是當(dāng)操作不規(guī)范或質(zhì)控效果不佳時(shí)，POCT結(jié)果的準(zhǔn)確性會(huì)大大降低，從而導(dǎo)致錯(cuò)誤的臨床決策，因此對(duì)POCT也需要加強(qiáng)質(zhì)量管理。為規(guī)范POCT技術(shù)檢測(cè)cTn和BNP/NT-proBNP在臨床的應(yīng)用，由國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期從事心臟疾病救治和預(yù)防、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的多學(xué)科專(zhuān)家組，通過(guò)復(fù)習(xí)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在借鑒國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南和專(zhuān)家共識(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)具體情況，編寫(xiě)了《規(guī)范應(yīng)用心肌肌鈣蛋白和利鈉肽現(xiàn)場(chǎng)快速檢測(cè)專(zhuān)家共識(shí)》，旨在規(guī)范并指導(dǎo)POCT的相關(guān)臨床應(yīng)用。 一、POCT技術(shù)檢測(cè)cTn和BNP/NT-proBNP的臨床應(yīng)用 1.POCT技術(shù)檢測(cè)cTn：對(duì)于胸痛或胸痛等同癥狀患者，結(jié)合常規(guī)的病史詢(xún)問(wèn)、體檢和心電圖檢查，POCT技術(shù)檢測(cè)cTn可對(duì)疑似ACS患者進(jìn)行排除、診斷及危險(xiǎn)分層[13]。中國(guó)胸痛中心的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)明確指出，胸痛中心應(yīng)配備心肌損傷標(biāo)志物和BNP/NT-proBNP等POCT檢查設(shè)備，并建議檢測(cè)cTn的結(jié)果應(yīng)在抽血后20 min獲得[14]。對(duì)于心力衰竭患者，也推薦檢測(cè)cTn，用于急性心力衰竭患者的病因診斷（如急性心肌梗死）和預(yù)后評(píng)估。在緊急情況下，可使用POCT技術(shù)檢測(cè)cTn用于ACS的排除、診斷和危險(xiǎn)分層（圖1）。在北美開(kāi)展的急診醫(yī)師調(diào)查中，75％的醫(yī)生認(rèn)為心肌損傷標(biāo)志物的報(bào)告時(shí)間應(yīng)小于45 min[14]。
注：cTn：心肌肌鈣蛋白；ACS：急性冠狀動(dòng)脈綜合征；POCT：現(xiàn)場(chǎng)快速檢測(cè)；HEART：急診胸痛患者心臟評(píng)分法；GRACE：全球急性冠狀動(dòng)脈綜合征登記研究患者危險(xiǎn)分層評(píng)估量表。*：cTn正常參考上限請(qǐng)參照廠家提供的表觀健康男性和女性特異的第99百分位參考值。 圖1. POCT用于疑似ACS患者的診治流程圖 cTn由cTnI、cTnT和cTnC三種不同的亞基組成，其中cTnI和cTnT是實(shí)現(xiàn)心肌細(xì)胞收縮功能的組分，幾乎只在心臟中表達(dá)[15]。血液中cTn水平升高超過(guò)正常參考值上限99百分位，且存在動(dòng)態(tài)升高或降低時(shí)，考慮存在急性心肌損傷[6]。cTnI有心肌特異性，非心臟組織損傷后水平不會(huì)升高；而骨骼肌損傷也可能會(huì)使cTnT水平升高[15]，臨床解讀需要考慮cTn的檢測(cè)種類(lèi)。 盡管cTn水平升高可反映心肌細(xì)胞損傷，但心肌蛋白釋放可由多種原因造成，如心肌細(xì)胞的正常更新、凋亡、cTn降解產(chǎn)物的細(xì)胞釋放、細(xì)胞膜通透性增加、心肌細(xì)胞壞死等[16-17]。因此，應(yīng)該針對(duì)具體情況解釋cTn測(cè)試結(jié)果[6]。但無(wú)論何種機(jī)制，cTn值出現(xiàn)了動(dòng)態(tài)上升和（或）下降都表明發(fā)生了急性心肌損傷，臨床上應(yīng)注意非冠狀動(dòng)脈事件的cTn升高和其他干擾cTn檢測(cè)結(jié)果的因素。高敏cTn因其較高的敏感度得到廣泛應(yīng)用，但目前的POCT設(shè)備尚未達(dá)到實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)的高敏cTn檢測(cè)要求。 2. POCT技術(shù)檢測(cè)BNP/NT-proBNP：BNP和NT-proBNP是利鈉肽家族中反映心力衰竭嚴(yán)重程度的血清標(biāo)志物，與心力衰竭的不良預(yù)后有關(guān)[18]。血液中利鈉肽水平與不同程度的心力衰竭事件具有很強(qiáng)的相關(guān)性，診斷準(zhǔn)確率可提高至80%[19]。國(guó)內(nèi)外指南均建議，所有急性呼吸困難和疑似急性心力衰竭患者中，均應(yīng)測(cè)量血清BNP或NT-proBNP水平，以區(qū)分急性心力衰竭與非心臟原因引起的急性呼吸困難。在緊急情況下，推薦POCT用于疑似心力衰竭患者的排除、診斷、危險(xiǎn)分層（圖2）。對(duì)于有發(fā)生心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的患者，以利鈉肽生物標(biāo)記物為基礎(chǔ)的篩查，結(jié)合優(yōu)化藥物治療，可以有效地預(yù)防左心室功能不全或新發(fā)心力衰竭。因此，對(duì)于社區(qū)中存在心力衰竭的高風(fēng)險(xiǎn)人群，無(wú)中心實(shí)驗(yàn)室檢查利鈉肽條件的醫(yī)院或診所可考慮應(yīng)用POCT技術(shù)檢測(cè)利鈉肽，進(jìn)行早期心力衰竭篩查和治療。一項(xiàng)納入14項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的薈萃分析表明，相比常規(guī)臨床組，BNP指導(dǎo)的治療組顯著降低了心力衰竭相關(guān)的住院風(fēng)險(xiǎn)（RR=0.79）[20]。另一項(xiàng)多臨床中心研究表明，NT-proBNP指導(dǎo)治療的高危心力衰竭患者組的心血管死亡率為12%，常規(guī)護(hù)理組的心血管死亡率為13%[21]。
注：POCT：現(xiàn)場(chǎng)快速檢測(cè)；BNP：B型利鈉肽；NT-proBNP ：N末端B型利鈉肽原；BMI：身體質(zhì)量指數(shù)eGFR：估算腎小球?yàn)V過(guò)率 BNP前體形成后裂解成為BNP和NT-proBNP，BNP由心室肌細(xì)胞分泌后入血，通過(guò)血清中的BNP受體C和中性?xún)?nèi)肽酶降解清除，而NT-proBNP在肌肉、肝臟等組織器官中降解，僅通過(guò)腎臟排泄清除。雖然二者等摩爾分泌，但半衰期存在差異，BNP為20 min，NT-proBNP為120 min[22]。 利鈉肽具有很高的敏感度，疑似急性心力衰竭患者若血漿水平正常則通�？膳懦毙孕牧λソ摺NP和NT-proBNP的閾值設(shè)置為100 ng/L和300 ng/L時(shí)，其敏感度分別為0.95（95%CI：0.93~0.96）和0.99（95%CI：0.97~1.00），陰性預(yù)測(cè)值分別為0.94（95%CI：0.90~0.96）和0.98（95%CI：0.89~1.0）[23]，較高的陰性預(yù)測(cè)值是其主要優(yōu)勢(shì)，在排除心力衰竭方面具有很高的效能[24]。2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性和慢性心力衰竭診斷和治療指南[25]和2014年加拿大心血管學(xué)會(huì)心力衰竭治療指南[26]建議，在緊急情況下，BNP值小于100 ng/L或NT-proBNP值小于300 ng/L時(shí)可排除急性心力衰竭的診斷。但BNP和NT-proBNP在排除心力衰竭的效能方面有差異[27]。BNP值高于400 ng/L與心力衰竭的診斷有關(guān)，而NT-proBNP的診斷臨界值隨患者年齡和性別而變化[25]。雖然利鈉肽在診斷心力衰竭具有很高的敏感度和特異度，許多心臟和非心臟因素可影響B(tài)NP或NT-proBNP的水平，心臟因素包括ACS、左心室肥厚、瓣膜性心臟病、心包疾病、心房顫動(dòng)、心肌炎、心臟手術(shù)、電轉(zhuǎn)復(fù)后和癌癥化療藥物的心臟毒性等；非心臟原因包括性別、年齡、貧血、肥胖、腎功能不全、膿毒癥、肺感染和慢性阻塞性肺臟疾病等，不能單獨(dú)依據(jù)利鈉肽升高來(lái)診斷心力衰竭，需要結(jié)合臨床綜合判斷[28]；診斷急性心力衰竭時(shí)，NT-proBNP水平應(yīng)根據(jù)年齡和腎功能不全分層。某些心力衰竭終末期患者的利鈉肽水平甚至可能會(huì)很低[25]。 臨床研究表明，當(dāng)利鈉肽的POCT分析使用與中心實(shí)驗(yàn)室相同的抗體和標(biāo)準(zhǔn)材料時(shí)，分析結(jié)果無(wú)較大差異[29-30]。與常規(guī)診療相比，POCT技術(shù)檢測(cè)BNP可將治療時(shí)間縮短27 min，住院時(shí)間縮短4d，醫(yī)療成本降低26%[31]。但不同的POCT結(jié)果存在差異。有研究報(bào)道，不同的BNP免疫測(cè)定法之間的結(jié)果差異高達(dá)50%，因此建立標(biāo)準(zhǔn)化的POCT十分必要[32]。 3.POCT技術(shù)檢測(cè)cTn和BNP/NT-proBNP用于新型管狀病毒肺炎（COVID-19）的診治：COVID-19主要累及呼吸系統(tǒng)，還可損傷其他各個(gè)系統(tǒng)，尤其是心血管系統(tǒng)，以心肌損傷最常見(jiàn)。心肌損傷在COVID-19住院患者中的發(fā)病率約為7.2%-40.9%，在重癥和死亡患者中更為常見(jiàn)。COVID-19相關(guān)心肌損傷的臨床癥狀并不特異。胸痛可能提示心肌損傷的發(fā)生。約13%的心肌損傷患者出現(xiàn)胸痛癥狀，而在無(wú)心肌損傷的患者中只有不到1%。心肌損傷是COVID-19病情惡化和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在院出現(xiàn)了心肌損傷的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)心肌損傷患者的6.6~26.9倍。老年、合并慢性基礎(chǔ)病的患者更易發(fā)生心肌損傷。且一旦發(fā)生心肌損傷，有基礎(chǔ)病的患者的死亡率遠(yuǎn)高于無(wú)基礎(chǔ)病的患者（69.4% vs. 37.5%）[33]。 對(duì)于COVID-19確診和疑似病例的心肌損傷檢測(cè)，由于有可能存在病毒血癥，血液樣本有傳染性，應(yīng)盡可能減少標(biāo)本的轉(zhuǎn)運(yùn)、接收、分揀和離心等操作，以降低醫(yī)護(hù)人員感染的風(fēng)險(xiǎn)。建議采用體積小巧、靈活可移動(dòng)的POCT裝備在患者床旁完成快速檢測(cè)，如果是微流控技術(shù)測(cè)試可在單張測(cè)試卡上完成，避免交叉和人工干預(yù)造成的污染。標(biāo)本采集和常規(guī)的生化血?dú)獾葯z查應(yīng)該遵循最新的COVID-19相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的生物安全指南，采用三級(jí)生物安全防護(hù)。 二、POCT質(zhì)量管理 在提供POCT服務(wù)時(shí)，存在設(shè)備維護(hù)、人員培訓(xùn)、與實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)的連接、質(zhì)量控制與管理等一系列影響結(jié)果準(zhǔn)確性的因素，尤其是當(dāng)操作不規(guī)范或質(zhì)控效果不佳時(shí)，POCT結(jié)果的準(zhǔn)確性會(huì)大大降低，從而導(dǎo)致錯(cuò)誤的臨床決策，因此POCT的質(zhì)量管理發(fā)揮著重要作用[27]。有研究表明，在實(shí)驗(yàn)室專(zhuān)業(yè)人員的支持下，對(duì)POCT實(shí)施質(zhì)量管理將會(huì)提高測(cè)試結(jié)果的質(zhì)量[34]。質(zhì)量管理應(yīng)納入院內(nèi)整體的POCT質(zhì)量管理體系，建立院級(jí)指導(dǎo)性文件和心血管疾病標(biāo)志物POCT專(zhuān)屬的人、機(jī)、物、法、環(huán)管理實(shí)施細(xì)則文件[35-36]。 對(duì)POCT的質(zhì)量保證包括內(nèi)部質(zhì)量控制和外部質(zhì)量保證。內(nèi)部質(zhì)量控制旨在檢測(cè)、減少和糾正POCT過(guò)程中的偏差，應(yīng)針對(duì)cTn和BNP/NT-proBNP檢測(cè)制定各自的POCT內(nèi)部質(zhì)控計(jì)劃。通常每天可采取濃度已知的分析物作為質(zhì)控液，至少包括高、低兩個(gè)濃度，將POCT結(jié)果與預(yù)期值范圍進(jìn)行比較[37]。尤其是在診斷界值附近，應(yīng)有對(duì)應(yīng)濃度的質(zhì)控品。外部質(zhì)量保證旨在保證某院內(nèi)檢查測(cè)試結(jié)果的整體質(zhì)量，外部質(zhì)量保證在解釋結(jié)果一致性方面非常重要，通常結(jié)果的差異來(lái)源于操作者、設(shè)備和地點(diǎn)等因素。每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)使用的POCT設(shè)備和其他因素確定本單位的參考值范圍和臨床診斷界值。對(duì)于cTn檢測(cè)方法，應(yīng)在不少于10%的表觀健康男性和女性人群中均能夠檢測(cè)到cTn，并且檢測(cè)值等于或高于最低檢測(cè)限。 POCT操作人員應(yīng)做好日常質(zhì)量控制、質(zhì)量控制記錄填寫(xiě)和POCT結(jié)果的報(bào)告。POCT結(jié)果必須與時(shí)間、患者信息和消耗品批號(hào)一起記錄，從而有利于結(jié)果的追溯。胸痛中心POCT從采集到報(bào)告結(jié)果應(yīng)在20 min以?xún)?nèi)完成。 三、問(wèn)題與展望 POCT技術(shù)檢測(cè)cTn和BNP/NT-proBNP有較高的靈敏度和特異度，在初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，部分POCT在臨床結(jié)果上的效能被證明與中心實(shí)驗(yàn)室無(wú)異，也獲得很高的患者滿(mǎn)意度[18]。但POCT的優(yōu)勢(shì)依賴(lài)于POCT的質(zhì)量管理，在制度上也存在一系列障礙，只有遵循質(zhì)量管理的實(shí)踐指南，才能有效確保結(jié)果的準(zhǔn)確性，為臨床決策快速提供依據(jù)。全球POCT市場(chǎng)預(yù)計(jì)將從2017年的230億美元增長(zhǎng)到2022年的380億美元，主要驅(qū)動(dòng)力來(lái)自重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)和以患者為中心的個(gè)性化醫(yī)療領(lǐng)域中POCT使用的增加，因此未來(lái)POCT在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用將呈不斷上升趨勢(shì)[38]。此外，模型研究表明，重新設(shè)計(jì)優(yōu)化POCT流程，充分利用減少的治療周轉(zhuǎn)時(shí)間，可進(jìn)一步降低成本，從而達(dá)到高的成本效益[39-40]。遺憾的是，目前缺乏將POCT與中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行比較并評(píng)估臨床結(jié)果的RCT研究，長(zhǎng)期的POCT真實(shí)臨床結(jié)局仍需進(jìn)一步的研究[18]。未來(lái)應(yīng)規(guī)范cTn和BNP/NT-proBNP的POCT在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的應(yīng)用，因?yàn)榇_保POCT結(jié)果的質(zhì)量至關(guān)重要；還應(yīng)了解患者和臨床醫(yī)生的需求，基于需求再研究新的POCT技術(shù)，從而改善臨床護(hù)理。 執(zhí)筆者：葉紹東（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），黎勵(lì)文（廣東省人民醫(yī)院），藺亞暉（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），周洲（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），唐熠達(dá)（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院） 北京精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì) 國(guó)家心血管病中心心血管代謝專(zhuān)病醫(yī)聯(lián)體共識(shí)編委會(huì)成員（以姓氏漢語(yǔ)拼音排序)：程翔（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），郭遠(yuǎn)林（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），胡敏（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），黎勵(lì)文（廣東省人民醫(yī)院），李廣平（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院），李琳（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），李勇（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院），陸士娟（海南省�？谑腥嗣襻t(yī)院），劉剛（河北醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），劉君（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院），劉銘（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院），魯志兵（武漢大學(xué)中南醫(yī)院），裴海峰（中國(guó)人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），沈靂（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），孫偉（江蘇省人民醫(yī)院），唐熠達(dá)（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），佟倩（吉林大學(xué)附屬第一醫(yī)院），汪芳（北京醫(yī)院），王麗（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院），王偉（汕頭大學(xué)附屬第二醫(yī)院），王學(xué)峰（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），徐通達(dá)（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院），楊進(jìn)剛（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），楊清（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院），嚴(yán)曉偉 （中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院），袁慧（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），曾建平（湖南省湘潭市中心醫(yī)院），張力（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院），張洋（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），張真路（武漢亞洲心臟病醫(yī)院），周洲 （中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)，鐘志雄（廣東省梅州市中心醫(yī)院） 利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突 參考文獻(xiàn)略 注：本文轉(zhuǎn)載自：中國(guó)循環(huán)雜志，2020，（35）269:1045-1051. |
