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本研究獲得了地方倫理委員會批準。從2020年4月6日至17日，我們使用CellaVision DM軟件（Sysmex America,Lincolnshire, IL）對馬薩諸塞州總院（波士頓）的27例獨特COVID-19陽性（COVID-19+）患者的78份外周血涂片進行了為期兩周的分析。為了便于對比，我們也對同一時間段內從CellaVision中隨機選擇的經證實為COVID-19陰性的14例患者（對照組，白細胞總數10-20x109/L）進行了涂片分析。我們收集了臨床信息，包括住院期間患者是否入住重癥監(jiān)護室（ICU）或使用了體外膜肺氧合（ECMO），以及最后一次隨訪時的狀態(tài)（住院、出院還是死亡）。比較了COVID-19患者組與對照組之間的各種WBC參數和外周血形態(tài)學發(fā)現(xiàn)。分別使用Fisher精確檢驗和學生t檢驗對類別變量和連續(xù)變量進行統(tǒng)計分析。P值<0.05具有統(tǒng)計學意義。 COVID-19患者組的平均年齡為53歲（年齡范圍：28-80歲），男女比例17：10。大多數患者（22/27，81.5%）進過ICU，少數患者（5/27，18.5%）上過ECMO。本研究發(fā)現(xiàn)只有15%患者（4/27）出院，還有一位患者死亡。COVID-19+患者的主要全血計數（CBC）異常包括輕微白細胞增多癥（WBC平均值 11.34 x109/L）、貧血（Hgb平均值 103 g/L）和中性粒細胞絕對值增多（平均值8.7×109/L）（表1）。雖然入住ICU的患者比例較高，但是COVID-19患者組的WBC和中性粒細胞絕對值（ANC）顯著低于對照組，表明白細胞增多癥相對較輕。COVID-19患者組的淋巴細胞絕對值（ALC）也低于對照組，不過該差異沒有統(tǒng)計學意義。比較COVID-19患者組內的住院與出院患者，發(fā)現(xiàn)出院患者的總體WBC、ANC較低，血紅蛋白較高，但這些差異也沒有統(tǒng)計學意義（數據未顯示）。許多COVID-19+患者的常見形態(tài)學發(fā)現(xiàn)包括髓系核左移、非典型反應性淋巴細胞伴隨漿細胞形態(tài)學和/或循環(huán)漿細胞（圖1）、大血小板或巨血小板、看似為涂抹細胞（smudged cells）的分裂中性粒細胞（圖2）。所有這些特征在COVID-19患者組比對照組更普遍（表1）。髓系細胞核左移和血小板增大均表明骨髓提早釋放不成熟的髓細胞，反映了若干感染和炎癥疾病中可見的應激反應。兩組患者之間差異最大的形態(tài)學特征是循環(huán)漿細胞和涂抹中性粒細胞。
雖然循環(huán)漿細胞可見于各種感染和炎癥狀態(tài)，但在本研究中更像是COVID-19患者組特有的，發(fā)生率為63%（17/27），對照組未見這種現(xiàn)象（P<0.0001）。這是一個有趣的發(fā)現(xiàn)，因為SARS-CoV-2在體外能夠誘導已知可中和病毒的抗體，且大家對使用恢復期血漿治療COVID-19以及使用血清學檢測測量此類抗體作為潛在的免疫標志物都非常感興趣[8]�；顒有愿腥净颊咧写嬖诘难h(huán)漿細胞能否預測未來恢復期血漿療法的療效或抗再感染能力仍有待確定，并代表了未來值得研究的方向。由于外周血涂片制備和審核具有相對簡單和普遍的特性，其作為診斷和預后工具可用于各種醫(yī)療機構，包括中低收入國家。 我們還發(fā)現(xiàn)，涂抹中性粒細胞雖然不具特異性，但在COVID-19患者中是靈敏度較高的外周血形態(tài)學發(fā)現(xiàn)，患者組與對照組的靈敏度分別為96%與50%（P=0.0004）。盡管這一發(fā)現(xiàn)可能與感染患者的中性粒細胞增多癥相關[2]，但對照組的總體ANC較高，而涂抹中性粒細胞明顯較少。值得注意的是，在本研究中，對照組與COVID-19患者組的外周血涂片是在相同時間段內采用相同方法制備的，并非是實驗室涂片制片方法造成的�？赡艿慕忉屖牵珻OVID-19患者的中性粒細胞脆性顯著增加與彌散性血管內凝血（DIC）狀況下血凝過快和細胞因子過度激活有關，DIC是住院COVID-19患者的一種常見并發(fā)癥[9,10]。其他因素，比如ECMO和繼發(fā)性細菌感染，也會進一步引起中性粒細胞脆性。鑒于很多這些因素更常見于ICU患者，涂抹中性粒細胞可能是ICU患者的非特異性發(fā)現(xiàn)，無論潛在診斷是什么。然而，有趣的是，有些研究指出中性粒細胞胞外誘捕網（NET）調解異常在COVID-19發(fā)病機理中發(fā)揮一定作用[11]。正常情況下，這些酶網是中性粒細胞在抗擊感染時釋放的，但是在調解異常時，它們與炎癥增加及微血管血栓形成有關。因此，NET調節(jié)異常可以成為COVID-19患者涂抹中性粒細胞數量更高的理論機械學病因。雖然以前未報道過COVID-19患者的涂抹中性粒細胞升高，但是之前有一項研究表明循環(huán)凋亡細胞存在[3]，這可能反映了不同的中性粒細胞退化階段或機制。 總而言之，我們發(fā)現(xiàn)了COVID-19感染患者的若干外周血細胞形態(tài)學特征，其中很多特征由感染后的骨髓應激引起。在這些特征中，與輕到中度白細胞增多癥的對照組相比，循環(huán)漿細胞對COVID-19患者來說具有相對特異性，而碎片化或涂抹中性粒細胞在COVID-19患者中則是靈敏度較高的形態(tài)學標志物。這兩種特征很可能是宿主抗病毒免疫應答的副產物。需要進一步研究來調查其在COVID-19發(fā)病機理中的潛在作用，并確定其在感染患者外周血涂片中的存在是否與臨床結局有關，包括從感染中恢復的能力和起到保護性免疫的中和抗體的產生。 參考文獻略 注：本文來源于《臨床實驗室》雜志2021年第4期“臨床檢驗”專題 |
