瘧疾是一種以蚊蟲為傳播媒介的嚴(yán)重危害人類健康的惡性傳染性疾病，位居全球致死寄生蟲病第一。感染人體的主要有以下幾種類型：惡性瘧原蟲（Plasmodium falciparum）、間日瘧原蟲（P. vivax）、卵形瘧原蟲（P. ovale）、三日瘧原蟲（P. malariae），多發(fā)生于熱帶和亞熱帶地區(qū)。我國(guó)為非流行地區(qū)，重視程度不足導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)知不足，漏診率高，早診斷、早治療存在一定難度，特別是非典型病例的診斷難度更大！及時(shí)發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確診斷、針對(duì)性治療在瘧疾控制中有十分重要意義。近年來(lái)隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人口流動(dòng)性逐漸增大，廣東地區(qū)瘧疾發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其中主要以輸入性傳播為主。因此，如何提高醫(yī)務(wù)工作者對(duì)瘧疾的認(rèn)知、提升瘧疾的診療水平刻不容緩！
目前檢測(cè)瘧原蟲的技術(shù)和方法主要有以下幾種: 根據(jù)熒光染料不同主要分為吖啶橙 (AO) 染色法、QBC技術(shù)、BCP熒光染色法 4.聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)靈敏性和特異性均較高。PCR檢測(cè)方法已在原來(lái)的基礎(chǔ)上發(fā)展成多種方法，如巢式PCR、反轉(zhuǎn)錄酶PCR、PCR-ELISA等。由于受限于地區(qū)流行性特點(diǎn)，精準(zhǔn)的檢測(cè)方法的普及存在一定難度，因此傳統(tǒng)的顯微鏡檢查法依然是最經(jīng)典最重要的方法，也是一線檢驗(yàn)醫(yī)師需要牢固掌握的一項(xiàng)技能！
1例外地就醫(yī)患者疑似間日瘧原蟲感染，現(xiàn)將病史等資料分析報(bào)道如下，以提高廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)瘧疾的認(rèn)知及重視。患者陳某某，女，42歲，廣東汕頭人，長(zhǎng)期居住汕頭，9月3日在外院行腎移植術(shù)并于9月22日出院，期間無(wú)異常。否認(rèn)已知瘧疾史。自述9月26日在小區(qū)散步曾被蚊子叮咬，未曾去過(guò)外地及接觸瘧疾病人。9月28日晚突起畏寒，高熱40℃，去汕頭中心醫(yī)院急診對(duì)癥處理后緩解，用藥不詳，9月30日晚再次發(fā)作畏寒高熱，大汗后緩解，10月2日晚再次發(fā)作，伴劇烈頭痛， 嘔吐，10月3日以“發(fā)熱6天查因”收住院。經(jīng)詢問(wèn)病史，無(wú)明顯誘因發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)、頭痛；查體體溫高達(dá)40℃，心率101次/min，呼吸19次/min，血壓142/86mm Hg。實(shí)驗(yàn)室常規(guī)項(xiàng)目檢測(cè)：取患者EDTA-K2抗凝新鮮靜脈全血，采用SYSMEX-XN9000全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)患者血常規(guī)；采集患者新鮮靜脈全血置干燥管中，待血塊自然收縮后，離心分離得到血清，用羅氏COMBAS8000 全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行肝、腎功能檢測(cè)，手工干化學(xué)法檢測(cè)CRP。血涂片鏡檢：取患者EDTA-K2抗凝新鮮靜脈全血，在SP10自動(dòng)推片機(jī)制作薄血涂片，并于DI60進(jìn)行儀器自動(dòng)閱片及人工核查。儀器測(cè)血常規(guī)結(jié)果：患者血常規(guī)結(jié)果顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)WBC 8.40×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)RBC 4.52×1012/L，血紅蛋白Hb 121.00g/L ，血小板PLT 29×109/L ，中性粒細(xì)胞82.80% ，淋巴細(xì)胞9.40%，單核細(xì)胞7.70，嗜酸性粒細(xì)胞0%，嗜堿性粒細(xì)胞0.10%。
儀器報(bào)警提示：Q-flag報(bào)警寄生蟲感染紅細(xì)胞， 血小板減低；白細(xì)胞WDF散點(diǎn)圖可見(jiàn)在中性粒細(xì)胞+嗜堿性粒細(xì)胞與嗜酸性粒細(xì)胞區(qū)之間出現(xiàn)異常的細(xì)胞群散點(diǎn)pRBC區(qū)，白細(xì)胞WNR散點(diǎn)圖亦可見(jiàn)pRBC區(qū)，紅細(xì)胞、血小板直方圖異常，RDW增寬至26.80，血小板PDW檢測(cè)失�。灰虼送破R檢。
閱片機(jī)及人工鏡檢均可見(jiàn)血小板呈單個(gè)、散在分布，每個(gè)視野可見(jiàn)1-2個(gè)血小板，且大小不一，數(shù)量與儀器檢測(cè)相符�？梢�(jiàn)間日瘧原蟲環(huán)狀體、滋養(yǎng)體及裂殖體，紅細(xì)胞感染率約2%，未見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞明顯升高，經(jīng)人工鏡檢分類為中性粒細(xì)胞82% ，淋巴細(xì)胞10%，單核細(xì)胞7%，嗜堿性粒細(xì)胞1%。CRP檢測(cè)結(jié)果為43.4mg/L，中等程度升高。
肝、腎功能檢測(cè)結(jié)果：患者肝功能結(jié)果為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶38.8U/L， 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶34.5 U/L ；腎功能結(jié)果為血尿素氮12.98mmol/L，血肌酐151μmol/L，總膽紅素23.97μmol/L，直接膽紅素13.25μmol/L。者未出現(xiàn)嚴(yán)重的肝腎損害，移植腎狀態(tài)良好。血涂片鏡檢結(jié)果：薄涂片經(jīng)染色后可見(jiàn)環(huán)狀體、滋養(yǎng)體及裂殖體，根據(jù)《瘧疾診斷標(biāo)準(zhǔn)》（WS259-2015）判定為間日瘧原蟲。為進(jìn)一步規(guī)范化治療，囑患者到廣州市傳染病醫(yī)院（廣州市第八人民醫(yī)院）就診，患者于10月4日轉(zhuǎn)院。
間日瘧原蟲是一類以蚊蟲為媒介的傳染性寄生蟲疾病。非洲及其他熱帶和亞熱帶地區(qū)多見(jiàn)，我國(guó)少見(jiàn)。間日瘧原蟲感染主要分為4個(gè)期：潛伏期、發(fā)冷期、發(fā)熱期和出汗期。潛伏期：從人體感染瘧原蟲到發(fā)�。ǹ谇粶囟瘸^(guò)37.8℃），稱潛伏期。潛伏期包括整個(gè)紅外期和紅內(nèi)期的第一個(gè)繁殖周期日瘧、卵形瘧14天，惡性瘧12天，三日瘧30天。感染原蟲量、株的不同，人體免疫力的差異，感染方式的不同均可造成不同的潛伏期。溫帶地區(qū)有所謂長(zhǎng)潛伏期蟲株，可長(zhǎng)達(dá)8～14個(gè)月。輸血感染潛伏期7～10天。胎傳瘧疾，潛伏期就更短。有一定免疫力的人或服過(guò)預(yù)防藥的人，潛伏期可延長(zhǎng)。發(fā)冷期：畏寒，先為四肢末端發(fā)涼，迅覺(jué)背部、全身發(fā)冷、皮膚起雞皮疙瘩、口唇、指甲發(fā)紺、顏面蒼白、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛，進(jìn)而全身發(fā)抖，牙齒打顫，持續(xù)約10min-60min，寒戰(zhàn)自然停止，體溫上升。此期患者常有重病感。發(fā)熱期冷感消失以后，面色轉(zhuǎn)紅，發(fā)紺消失，體溫迅速上升，通常發(fā)冷越顯著，則體溫就愈高，可達(dá)40℃以上。高熱患者痛苦難忍，有的輾轉(zhuǎn)不安，呻呤不止；有的譫妄、撮空，甚至抽搐或不省人事；有的劇烈頭痛、頑固嘔吐。患者面赤、氣促；結(jié)膜充血；皮灼熱而干燥；脈洪而速；尿短而色深；多訴說(shuō)心悸、口渴、欲冷飲。持續(xù)2～6小時(shí)，個(gè)別達(dá)10余小時(shí)。發(fā)作數(shù)次后唇鼻常見(jiàn)皰疹。出汗期：高熱后期，顏面手心微汗，隨后遍及全身，大汗淋漓，衣服濕透，2～3小時(shí)體溫降低。瘧疾流行區(qū)居住或旅行史，近年有瘧疾發(fā)作史或近期曾接受過(guò)輸血、器官移植者應(yīng)高度懷疑�；颊呷绯霈F(xiàn)周期性寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗后體溫下降者應(yīng)引起高度重視。不規(guī)律發(fā)熱，伴肝脾腫大，貧血等癥狀亦應(yīng)進(jìn)行瘧疾的排除。實(shí)驗(yàn)室檢查主要是查找瘧原蟲，顯微鏡查找寄生蟲仍被認(rèn)為是最重要的診斷方法，標(biāo)本采集時(shí)間應(yīng)當(dāng)在寒戰(zhàn)發(fā)作時(shí)采血，必要時(shí)應(yīng)反復(fù)多次檢查，厚涂片法更易找到病原體。抗瘧抗體一般在感染后2～3周出現(xiàn)，4～8周達(dá)高峰，以后逐漸下降。輸入性傳播是目前我國(guó)瘧疾主要的疾病來(lái)源。而由于發(fā)病率低，臨床工作者的認(rèn)知水平較低，易出現(xiàn)漏診誤診等情況。目前，尚未有全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀可準(zhǔn)確檢測(cè)出瘧原蟲，但其提供的異常報(bào)警信息對(duì)臨床工作者具有重要的提醒意義。除了借助儀器的提示以外，作為一名檢驗(yàn)醫(yī)師，熟練牢固的掌握形態(tài)學(xué)技術(shù)是必備基本功之一。任何間接的檢測(cè)技術(shù)都不如直接找到感染的病原體直觀明了。隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，國(guó)民生活水平的不斷提高，外出旅游就業(yè)的人群增大，輸入性瘧疾病例呈上升趨勢(shì)，因此，如何加強(qiáng)基層技術(shù)人員的診療技術(shù)水平，如何進(jìn)行更有效的防護(hù)將是我們研究的方向和重點(diǎn)。而隨著實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備的不斷更新進(jìn)步，檢驗(yàn)技術(shù)人員對(duì)儀器的依賴性越來(lái)越強(qiáng)，如何在大趨勢(shì)背景之下解決這一問(wèn)題？究根結(jié)底還是需要大力提高技術(shù)人員的技能水平，大力發(fā)展形態(tài)學(xué)技術(shù)，提高形態(tài)學(xué)技術(shù)在診療過(guò)程中的地位。在本病例的發(fā)現(xiàn)過(guò)程中，正是因?yàn)闄z驗(yàn)醫(yī)師對(duì)細(xì)微的疑問(wèn)都不放過(guò)的執(zhí)著精神指引著我們一步步找到了真相，因此，醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任心在診療活動(dòng)中占據(jù)十分重要的地位，膽大心細(xì)，不放過(guò)任何一個(gè)問(wèn)題的求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度更是患者隱形的保護(hù)傘。[1] World Health Organization.World Malria Report 2016[R]. Geneva: WHO.
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