作者：張磊
單位：西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院
1、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)數(shù)據(jù)結(jié)果是“死”的，患者臨床表現(xiàn)和病因是“活”的。不能盲人摸象，應(yīng)該多多向臨床疾病學(xué)習(xí)，熟悉疾病的發(fā)病機(jī)制，明確檢驗(yàn)指標(biāo)反應(yīng)相關(guān)的病理生理變化，只有這樣才能發(fā)揮項(xiàng)目真正臨床檢驗(yàn)的意義。2、血栓四項(xiàng)（TAT、PIC、TM、tPAI·C）主要反映凝血酶、纖溶酶、血管內(nèi)皮損傷，在各類凝血紊亂中，血栓四項(xiàng)（TAT、PIC、TM、tPAI·C）結(jié)果有鑒別、治療監(jiān)測、預(yù)后等價(jià)值，幫助臨床做更精細(xì)化的治療方案。
檢驗(yàn)科現(xiàn)在周末工作量早已經(jīng)不再是大家慣性認(rèn)為的那樣了，周末沒有患者，標(biāo)本量不會多于周一到周五的。實(shí)際情況現(xiàn)在周六標(biāo)本量都會超過周五到標(biāo)本量，這可能是快節(jié)奏城市生活人的無奈吧。所以我們經(jīng)常調(diào)侃自己：“地球不爆炸，我們不休息……”。在繁忙的周六早上，我們先來看一張報(bào)告單（圖1）。如果出現(xiàn)這樣檢測的結(jié)果，在審核的時(shí)候，我們一般都怎么處理呢？
1、先觀察標(biāo)本情況，排除凝固或微凝的情況，尤其是此患者為新生兒標(biāo)本。
2、調(diào)取患者其他檢驗(yàn)結(jié)果，看看是否有別的原因。
3、復(fù)測DD、FDP、FIB以排除檢測誤差。
圖1 第一次出現(xiàn)的凝血六項(xiàng)
我們再來看看這個(gè)患兒的血常規(guī)報(bào)告（圖2）。
這種情況下更懷疑是凝固或者微凝了，于是我們仔細(xì)觀察患兒標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)并非如此。
圖2 第一次患兒的血常規(guī)報(bào)告
按照復(fù)檢規(guī)則一定要推片了，外周血涂片示：血小板減低，裂紅細(xì)胞比例1.0%，檢查見異常淋巴細(xì)胞，細(xì)胞核增大，染色質(zhì)疏松呈粗顆粒狀，包漿量少。懷疑幼稚或淋巴瘤細(xì)胞。這個(gè)時(shí)候我們查閱病例，診斷：血管內(nèi)皮瘤。這下大家一定覺得按照DIC的評分9分（CDISC）已經(jīng)夠顯性DIC的診斷了�！皥�(bào)危急值”----遵守每一個(gè)程序，電話告知臨床。似乎以上的故事就此結(jié)束了，我們又一次及時(shí)地反饋結(jié)果，準(zhǔn)確地給出了一個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)室診斷結(jié)果了。完美！沾沾自喜。
突然想起了前些日子里本院一名大夫二胎寶寶出生夭折的慘痛經(jīng)歷，毫不猶豫地用剩余的血漿給這個(gè)患兒加做了一個(gè)血栓四項(xiàng)。時(shí)間一分鐘一分鐘的過去，看到結(jié)果嚇得一身冷汗，tPAI·C：20.90ng/mL(<17.0)。TAT輕度升高，凝血系統(tǒng)還沒有全面激活！這與DD、FDP升高比例不相符。這下糟糕了，我直接掏出了手機(jī)打給郭教授——該患兒主管醫(yī)生， “郭老師，這個(gè)小孩不是DIC，不能抗凝，高度懷疑卡梅綜合征……”。電話那端，郭老師淡淡地笑道“知道了，謝謝了，我們有辦法……”。這時(shí)加速的心跳才有所緩解，旁邊的實(shí)習(xí)同學(xué)和進(jìn)修醫(yī)生，一臉迷惑地看著我。我平靜了下心緒淡淡地說“等會閑了，咱們來看看這個(gè)病例……”。
卡梅綜合征和卡梅現(xiàn)象[1,2]：1940年，Kasabach和Merritt首次報(bào)告：1周齡男嬰表現(xiàn)為左大腿腫物伴“廣泛紫癜”，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血小板減少及凝血功能紊亂，組織活檢病理診為毛細(xì)血管性血管瘤(capillary hemangioma)。此后，嬰兒的巨大毛細(xì)血管性血管瘤合并血小板減少即稱卡梅綜合征(Kasabach-Merritt syndrome，KMS)。許多有關(guān)KMS的文獻(xiàn)未述及腫瘤的病理類型，多稱巨大血管瘤(giant hemangioma)，也有將合并凝血紊亂的其它腫瘤稱為KMS。1997年，Enjolras等[3]重新研究15例既往診為KMS的病理切片，發(fā)現(xiàn)8例卡波希樣血管內(nèi)皮瘤(Kaposiform hemangioendothelioma，KHE)、5例獲得性簇(叢)狀血管瘤(acquired tufted angioma，ATA)。同年，Sarkar等報(bào)告并發(fā)血小板減少的血管瘤與KHE有關(guān)，而與嬰兒血管瘤(infantile hemangioma)無關(guān)。已經(jīng)證實(shí)，脈管腫瘤(vascular tumor)和脈管畸形(vascular malformation)均能引起血小板減少和凝血紊亂。1997年Sarkar等[4]就提議將各種原因引起的血小板減少和凝血紊亂統(tǒng)稱為卡梅現(xiàn)象(Kasabach—Merritt phenomenon，KMP)，以替代KMS。目前認(rèn)為引起兒童KMP的主要是KHE和ATA[5]。由此，本文中患兒臨床診斷為血管內(nèi)皮瘤（KHE），我們來看看它的真面目（見圖3）。KMS的基本病理生理學(xué)是異常血管內(nèi)血小板聚集、激活和消耗的過程。血小板活化與聚集導(dǎo)致出現(xiàn)高纖溶、PT、APTT的延長，F(xiàn)IB的降低，DD和FDP的升高，一系列局部凝血紊亂，且局部損傷內(nèi)出血并擴(kuò)大病變范圍。由于凝血系統(tǒng)異常，在離病變較遠(yuǎn)的部位可出現(xiàn)出血和紫癜，如脾臟。隨后在血管病變內(nèi)激活但未被捕獲的血小板被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)移除和消耗。裂紅細(xì)胞性溶血性貧血也可能伴隨KMS，這是由于當(dāng)紅細(xì)胞暴露于纖維蛋白凝塊和血液流變力中時(shí)，紅細(xì)胞的機(jī)械剪切作用發(fā)生在導(dǎo)致血管管腔扭曲狹窄的血管內(nèi)皮瘤和部分呈波浪狀的血管系統(tǒng)中導(dǎo)致機(jī)械性損傷。由此，KMS的血常規(guī)與凝血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果也就有類似 DIC的變化，應(yīng)注意這不是一個(gè)播散性過程，而是發(fā)生在病變血管內(nèi)的局部過程，不應(yīng)稱為DIC。另外，慢性DIC血管畸形合并血管內(nèi)皮完整性破壞引起，但KMS僅為ATA和 KHE 引起的血小板減少和凝血障礙[6]。
圖3 患兒腹部巨大血管內(nèi)皮瘤
由此， KMS的治療更是和DIC有很大的不同，目前臨床上常以下幾個(gè)治療手段：
1、手術(shù)切除；介入栓塞；機(jī)械壓縮；激光等放射或外科治療。
2、藥物治療，包括類固醇、長春新堿、干擾素α、西羅莫司等。
3、糾正凝血紊亂和預(yù)防出血方面治療：抗凝治療是禁忌的；血小板輸注；患兒手術(shù)前或活動性出血可輸注血小板，否則應(yīng)避免輸注。主要原因是: 由于損傷處血小板的捕獲和破壞；其次，輸注的血小板往往在損傷處積聚，導(dǎo)致?lián)p傷處立即疼痛性硬化且大小增加。
此外，血小板釋放促血管生長因子也可能刺激內(nèi)皮細(xì)胞增殖。由此有研究[7]支持抗血小板藥物；抗纖溶和纖維蛋白原輸注等[8]。結(jié)合本文患兒，臨床按照血栓四項(xiàng)的結(jié)果，判定凝血紊亂并沒有合并DIC，因此，先以藥物西羅莫司、心得安等治療，補(bǔ)充冷沉淀提高FIB等。同時(shí)，因評估無出血癥狀和趨勢，未給予血小板輸注。經(jīng)過兩周長春新堿藥物化療后，腹部血管內(nèi)皮瘤顏色較前明顯變淺、范圍變小。血常規(guī)、凝血各項(xiàng)好轉(zhuǎn)。（見表1）
表1 血常規(guī)和凝血檢驗(yàn)各項(xiàng)指標(biāo)變化
綜上所述，該名患兒是幸運(yùn)的！在實(shí)驗(yàn)室診斷與臨床全面配合下，治療和搶救基本上是成功的。同時(shí)也讓我們認(rèn)識到，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)數(shù)據(jù)結(jié)果是“死”的，臨床的表現(xiàn)和病因是“活”的。不能盲人摸象，應(yīng)該多多向臨床疾病學(xué)習(xí)，熟悉疾病的發(fā)病機(jī)制，明確檢驗(yàn)指標(biāo)反應(yīng)相關(guān)的病理生理變化，只有這樣才能發(fā)揮真正的臨床檢驗(yàn)的意義。
【參考文獻(xiàn)】
1. 蘇剛. 卡梅綜合征和卡梅現(xiàn)象[J]. 中國小兒血液與腫瘤雜志, 2015, 020(001):1-5.
2. Kasabach H H , Merritt K K . CAPILLARY HEMANGIOMA WITH EXTENSIVE PURPURA: REPORT OF A CASE[J]. Am J Dis Child, 1940, 59(5):1063-1070.
3. Enjolras O , Wassef M , Mazoyer E , et al. Infants with Kasabach-Merritt syndrome do not have "true" hemangiomas[J]. The Journal of Pediatrics, 1997, 130( 4):631-640.
4. Sarkar M , Mulliken J B , Kozakewich H , et al. Thrombocytopenic coagulopathy (Kasabach-Merritt phenomenon) is associated with Kaposiform hemangioendothelioma and not with common infantile hemangioma.[J]. Plastic & Reconstructive Surgery, 1997, 100(6):1377.
5. Massarweh S , Munis A , Karabakhtsian R , et al. Metastatic Angiosarcoma and Kasabach-Merritt Syndrome[J]. Rare tumors, 2014, 6(2):5366.
6. 王亞萍, 李榮培, 滿宜剛. 卡梅綜合征研究現(xiàn)狀及進(jìn)展[J]. 中國醫(yī)藥 2020年15卷9期, 1477-1480頁, ISTIC, 2020.
7. 中華醫(yī)學(xué)會整形外科分會血管瘤和脈管畸形學(xué)組. 血管瘤和脈管畸形的診斷及治療指南(2019版).
8. 王媛, 高慶文, 孔亮亮,等. 西羅莫司治療卡梅現(xiàn)象后的血小板動態(tài)變化[J]. 中華整形外科雜志 2020年36卷9期, 1018-1023頁, MEDLINE ISTIC PKU CSCD, 2020.
來源：凝血V課堂
轉(zhuǎn)載自 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)網(wǎng)
