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作者 | 陳旭單位 | 荊州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗部 當(dāng)上午正在審核結(jié)果的時候，接到血液內(nèi)科臨床醫(yī)生打來的電話，咨詢關(guān)于一位患者的纖維蛋白原（FIB）結(jié)果，他們想知道該患者FIB為什么下降如此之快？于是，血液室老師開始查看該患者電子病歷...... 患者，男，62歲，于2019年3月無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，伴咳白痰，伴右側(cè)肋緣處疼痛，咳嗽時加重，無發(fā)熱、畏寒，無頭暈、頭痛，無腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐等不適，未作特殊處理。 于XX市中醫(yī)院就診，查血生化提示：球蛋白升高明顯。遂至省級醫(yī)院就診，查骨髓細(xì)胞學(xué)、流式、MMFISH等檢查后診斷為“多發(fā)性骨髓瘤”，按BD方案化療。 患者于入院當(dāng)日早上約凌晨5點，出現(xiàn)抽搐，癲癇發(fā)作2次，強(qiáng)直發(fā)作，持續(xù)約1-2分鐘，后續(xù)意識障礙，不能正常應(yīng)答，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體溫約38.5℃，血壓偏高。 胸CT、頭顱CT：腦白質(zhì)病，偽影較多，必要時復(fù)查，胸部CT掃描未見明顯異常。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予脫水、鎮(zhèn)靜治療后，未見明顯好轉(zhuǎn)，遂救護(hù)車由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)送我院以求進(jìn)一步診治。門診以“多發(fā)性骨髓瘤、意識障礙”收入血液內(nèi)科。 入院當(dāng)日檢查結(jié)果示：白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞百分比升高；凝血功能示FDP升高，D-二聚體升高；肝腎功能檢查結(jié)果正常。
檢驗科初步分析：WBC，中性粒細(xì)胞升高，結(jié)合其發(fā)熱表現(xiàn)以及PCT檢測結(jié)果，考慮感染可能；FDP和D-二聚體升高，考慮是感染造成的繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。 臨床治療：抗感染治療；與患者家屬溝通，如糖皮質(zhì)激素等治療后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善不明顯，必要時可行血漿置換治療。結(jié)合患者神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，腦脊液病原學(xué)檢查未見明顯異常，同時外送腦脊液NGS測序，等待結(jié)果。 經(jīng)過一段時間治療后，再次檢測其凝血功能，結(jié)果如下：凝血功能基本正常，D-二聚體升高。病原學(xué)NGS測序回報腦脊液水痘帶狀皰疹感染可能。繼續(xù)行抗病毒治療，營養(yǎng)神經(jīng)治療。同時行腰穿鞘注地塞米松甲氨蝶呤治療。
4月12日，再次檢測其凝血功能，F(xiàn)IB下降至危急值狀態(tài)，血小板也呈進(jìn)行性下降趨勢。結(jié)果如下：
▲該患者血小板變化趨勢 此時，臨床醫(yī)生打電話咨詢，該患者FIB為什么下降如此之快，是否檢測結(jié)果出現(xiàn)問題，我們排除了護(hù)士采血，質(zhì)控因素之外，再次檢測其標(biāo)本。 演算法結(jié)果和Clauss法結(jié)果一致，F(xiàn)IB依然＜0.8g/L，此時，我們建議臨床醫(yī)生查血栓彈力圖，來證實我們的結(jié)果，結(jié)果提示：低FIB水平。此時，更證實了我們結(jié)果的準(zhǔn)確性。
那么，究竟是什么原因?qū)е翭IB下降如此之快呢？ 有文獻(xiàn)報道，左旋門冬酰胺酶能夠?qū)е翭IB合成減少，因為該治療急性淋巴細(xì)胞白血病的化療藥能夠抑制人體內(nèi)相關(guān)蛋白質(zhì)的合成，其中包括FIB[1]。國外也有文獻(xiàn)報道，F(xiàn)IB的降低可能與甲氨蝶呤有關(guān)[2]。我們推測也許甲氨蝶呤影響了FIB的合成。 臨床結(jié)合FIB及血小板進(jìn)行性下降趨勢情況，考慮該患者DIC可能，立刻輸注冷沉淀。當(dāng)天，F(xiàn)IB上升至2.03g/L，說明輸入冷沉淀有效。 后續(xù)：結(jié)合患者情況，繼續(xù)給予患者輸入血漿治療，同時抗感染治療及對癥支持治療。 當(dāng)臨床打電話來咨詢結(jié)果的時候，我們首先要從檢驗科角度去分析，觀察標(biāo)本情況，當(dāng)日質(zhì)控結(jié)果，護(hù)士采樣是否正確等。在排除上述因素之后，我們更應(yīng)該結(jié)合其病例，用藥情況等，去向臨床解釋結(jié)果形成的可能原因。 本案例中，患者FIB下降如此之快，臨床醫(yī)生來詢問結(jié)果，我們立刻排除標(biāo)本因素，然后用演算法和Clauss法去重復(fù)測定，結(jié)果一致，這證明我們結(jié)果的準(zhǔn)確。 我們進(jìn)一步建議臨床對該患者開展血栓彈力圖檢測，結(jié)果如我們所料，顯示極低FIB水平。此時，臨床醫(yī)生詢問我們FIB下降如此之快的原因，我們開始認(rèn)真研究其電子病歷，最近用藥情況，推測該患者一方面可能是應(yīng)用了化療藥物甲氨蝶呤導(dǎo)致FIB合成減少，另一方面，結(jié)合患者血小性下降趨勢，可能存在FIB的消耗性下降。 總之，作為檢驗科工作人員，除了確保發(fā)出準(zhǔn)確的報告外，知曉各項指標(biāo)臨床意義，與臨床溝通也必不可少。 【參考文獻(xiàn)】 [1]許穎穎，李文峰，張春紅.左旋門冬酰胺酶引起FIB降低9例.[J]藥物流行病學(xué)雜志.2005,14（3）：185-186. [2]Veldhuijzenvan Zanten JJCS, Sandoo A, Metsios GS, et al. Comparison of the effects of exercise andanti-TNF treatment on cardiovascular health in rheumatoid arthritis:results from two controlled trials. Rheumatol Int. 201939(2):219-225. 來源：檢驗醫(yī)學(xué) |
