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作者 | 張民慶 單位 | 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬成武醫(yī)院檢驗(yàn)科 本文轉(zhuǎn)載自檢驗(yàn)醫(yī)學(xué) 血細(xì)胞分析是一種通過(guò)一些儀器的檢測(cè)對(duì)紅細(xì)胞、白細(xì)胞等進(jìn)行分析的技術(shù)，而其發(fā)展離不開(kāi)庫(kù)爾特兄弟的庫(kù)爾特原理，大量血細(xì)胞分析儀在各國(guó)的實(shí)驗(yàn)室里發(fā)揮著作用。 此外，血細(xì)胞分析最常使用的就是血常規(guī)的檢查。它包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及其分類、血小板計(jì)數(shù)等，共有十余個(gè)項(xiàng)目[1]。 血液分析儀的使用，既提高了工作效率和質(zhì)量，也為臨床的精準(zhǔn)診斷及時(shí)提供了更多有價(jià)值的數(shù)據(jù)，對(duì)疾病的治療及預(yù)后也有著重要的意義。 在實(shí)際工作中常常會(huì)受到一些異常因素的干擾，出現(xiàn)一些異常的結(jié)果。在此我們主要討論血常規(guī)檢測(cè)過(guò)程中標(biāo)本自身的干擾因素及糾正措施，以確保我們檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。我們分別從白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板三大系列逐一分析。 成熟的紅細(xì)胞是無(wú)細(xì)胞核的，成分是蛋白質(zhì)和鐵，有運(yùn)輸氧的功能。但是人體內(nèi)細(xì)胞生長(zhǎng)不可能沒(méi)有細(xì)胞核，所以有核紅細(xì)胞實(shí)際上是未成熟的紅細(xì)胞，正常成人外周血中不能見(jiàn)到，在出生1周之內(nèi)的新生兒外周血中可見(jiàn)到少量。 成人外周血中出現(xiàn)有核紅細(xì)胞均屬病理現(xiàn)象，可見(jiàn)于: ①增生性貧血:最常見(jiàn)于各種溶血性貧血，急性失血性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血、嚴(yán)重的低色素性貧血。以出現(xiàn)晚幼紅細(xì)胞或中幼紅細(xì)胞為多見(jiàn)。外周血中出現(xiàn)有核紅細(xì)胞表示骨髓中紅細(xì)胞系增生明顯活躍; ②紅血病、紅白血病:骨髓中幼稚紅細(xì)胞異常增生并釋放入血，以原紅細(xì)胞、早幼紅細(xì)胞為多見(jiàn); ③髓外造血:骨髓纖維化時(shí)，脾、肝、淋巴結(jié)等組織恢復(fù)胚胎時(shí)期的造血功能，這些組織因缺乏對(duì)血細(xì)胞釋放的調(diào)控能力，幼稚血細(xì)胞大量進(jìn)入外周血。各發(fā)育階段的幼紅細(xì)胞都可見(jiàn)到，并可見(jiàn)到幼稚粒細(xì)胞及巨核細(xì)胞; ④其他:如骨髓轉(zhuǎn)移癌、嚴(yán)重缺氧等。 當(dāng)外周血中出現(xiàn)大量有核紅細(xì)胞時(shí)，它不能被稀釋液破壞，而使WBC計(jì)數(shù)偏高。部分五分類血細(xì)胞分析儀會(huì)提示有核RBC存在，部分五分類儀器也會(huì)計(jì)數(shù)有核RBC并自動(dòng)校正而直接給出準(zhǔn)確的WBC計(jì)數(shù)結(jié)果。 糾正措施：手工分類計(jì)數(shù)100個(gè)WBC遇到的有核RBC數(shù)，依據(jù)WBC校正公式進(jìn)行計(jì)算， 計(jì)算公式：白細(xì)胞的校正值/L=100X校正前白細(xì)胞數(shù)/（100+A）（A為100個(gè)白細(xì)胞中有核紅細(xì)胞的數(shù)量）。 人體感染瘧原蟲(chóng)后，得不到及時(shí)治療，紅細(xì)胞內(nèi)的滋養(yǎng)體、裂殖體或配子體增多，其消化血紅蛋白產(chǎn)生瘧色素，從感染的紅細(xì)胞中釋放出來(lái)，繼而被中性粒細(xì)胞吞噬從而導(dǎo)致在測(cè)定這類細(xì)胞時(shí)儀器出現(xiàn)偏差，誤認(rèn)為嗜酸性粒細(xì)胞偏高，導(dǎo)致白細(xì)胞分類錯(cuò)誤。此現(xiàn)象我們可以在散點(diǎn)圖上面與正常細(xì)胞區(qū)分開(kāi)。 糾正措施：推片后手工分類計(jì)數(shù)100個(gè)中性粒細(xì)胞遇到的瘧原蟲(chóng)數(shù)，依據(jù)校正公式進(jìn)行計(jì)算， 計(jì)算公式：嗜酸性粒細(xì)胞的校正值/L=校正前中性粒細(xì)胞數(shù)-[100X校正前中性粒細(xì)胞數(shù)/（100+A）]（A為100個(gè)中性粒細(xì)胞遇到的瘧原蟲(chóng)數(shù)）。 正常血小板呈兩面微凸的圓盤(pán)狀，直徑約1.5~3um；大血小板平均直徑約2～4微米，厚0.5～1.5微米，平均體積7立方微米4~7um，與紅細(xì)胞接近；巨大血小板直徑＞7um，常為7~20um，[2]可達(dá)淋巴細(xì)胞大小。 巨大血小板可見(jiàn)于巨大血小板綜合征、ITP、粒細(xì)胞白血病、血小板無(wú)力癥、MDS、骨髓移植及脾切除后，這些巨大PLT被當(dāng)作WBC計(jì)數(shù)，使WBC假性增高。 糾正措施：用手工方法對(duì)WBC進(jìn)行計(jì)數(shù)。 黃疸是慢性肝炎的主要表現(xiàn)之一，由于肝細(xì)胞受損、壞死后攝取、轉(zhuǎn)化、排泄膽紅素的能力下降使得血液中的膽紅素濃度增增高所致。 隨著膽紅素的增高，阻抗法血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)假性增高加劇，當(dāng) 384.1μmol/L時(shí)對(duì)WBC的計(jì)數(shù)影響顯著，儀器無(wú)法分群。 原因目前認(rèn)為：一些黃疸的肝病患者，紅細(xì)胞膜表面脂類異常，具有抵抗溶血素的作用，導(dǎo)致紅細(xì)胞溶血不全[4-6]，當(dāng)溶血素不能完全破壞紅細(xì)胞時(shí)，由于紅細(xì)胞與淋巴細(xì)胞大小接近，從而導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)假性增高。 糾正措施：采用手工方法計(jì)數(shù)WBC。 細(xì)胞聚集類型可以分中性粒細(xì)胞聚集、淋巴細(xì)胞聚集、紅細(xì)胞聚集、白細(xì)胞血小板聚集等，外周血白細(xì)胞聚集是一種罕見(jiàn)的現(xiàn)象，目前報(bào)告案例極少。 白細(xì)胞聚集常見(jiàn)于成人，偶見(jiàn)于兒童，可能與惡性腫瘤、感染、肝病和自身免疫疾病等有關(guān)，但白細(xì)胞聚集和疾病關(guān)系尚未完全明確。 白細(xì)胞聚集發(fā)生的機(jī)制，目前認(rèn)為主要與抗凝劑EDTA-K2或/和溫度有關(guān)，聚集后可以造成白細(xì)胞計(jì)數(shù)假性減低。 糾正措施：37℃溫浴30分鐘或進(jìn)行血漿置換。 冷凝集素又稱冷型自身抗體，是紅細(xì)胞自身免疫性抗體。其特點(diǎn)在低溫時(shí)，可使自身的紅細(xì)胞、O型紅細(xì)胞或受檢者血型相同的紅細(xì)胞發(fā)生凝集，0~4℃凝集達(dá)高峰，37℃時(shí)凝集消失。 冷凝集素發(fā)生時(shí)HB受其影響不大，而紅細(xì)胞其他參數(shù)嚴(yán)重受干擾，而MCHC是由HB和和HCT數(shù)值計(jì)算得來(lái)，間接反映RBC和HCT的變化情況，多數(shù)不會(huì)超過(guò)380g/L。 故我們平時(shí)可以通過(guò)MCHC的異常升高，同時(shí)伴有RBC和HCT顯著降低，MCV、MCHC也異常升高，HB和RBC比例明顯異常（正常人群HB和RBC比值約為30:1）可以判斷是否存在紅細(xì)胞冷凝集現(xiàn)象。 發(fā)生凝集時(shí)肉眼觀察試管管壁有細(xì)沙狀小顆粒凝集現(xiàn)象，陽(yáng)性主要見(jiàn)于冷凝集素綜合征患者，流感、傳單、支原體肺炎、淋巴瘤、瘧疾等也可引起冷凝集素效價(jià)繼發(fā)性增高，多數(shù)為IGM型，少數(shù)為IgG型，正常人冷凝集素效價(jià)在1:8—1:16之間，反應(yīng)最適溫度為4℃。 糾正措施：①37℃水浴箱30min，立即上機(jī)檢測(cè)；②血球儀旁抽血，立即上機(jī)檢測(cè)；③凝集嚴(yán)重，37℃水浴并進(jìn)行血漿置換，修正紅系相關(guān)參數(shù)。 脂血是最常見(jiàn)的干擾因素。由于血紅蛋白檢測(cè)原理是比色法，引起血清濁度增大的因素（如高脂血癥、脂肪乳輸注標(biāo)本、WBC>50×109/L等）都可導(dǎo)致其假性增高，進(jìn)而引起MCH、MCHC顯著增加。 糾正措施：血漿置換，方法如下： 3000r/min離心10分鐘，用加樣器吸取EDTA管內(nèi)血漿并棄去，吸樣時(shí)經(jīng)過(guò)管口在管壁上劃一下，避免吸頭外攜帶太多血漿，記錄棄去的總量，用同一加樣器加入等體積生理鹽水或稀釋液，混勻后再上機(jī)檢測(cè)。 置換時(shí)最好用量程較小的加樣器，多次吸樣，并從血漿的上層開(kāi)始操作，避免太接近細(xì)胞層而吸走白細(xì)胞和血小板。如此反復(fù)操作3次后上機(jī)檢測(cè)。 血細(xì)胞分析儀在進(jìn)行HB測(cè)定時(shí)一般采用溶血比色法，即加入溶血素破壞紅細(xì)胞，將HB釋放出來(lái)，然后對(duì)溶液進(jìn)行比色。 如果標(biāo)本正常，其稀釋液本底與釋放出的HB呈現(xiàn)一定的顏色，并在接近540nm波長(zhǎng)處有最大吸收；如果標(biāo)本高膽紅素，高膽紅素血清被稀釋到比色樣本中，明顯的顏色會(huì)干擾HB比色結(jié)果，造成假性升高，進(jìn)而導(dǎo)致MCH、MCHC升高。 糾正措施：血漿置換（方法同上） ①采血不順利、混勻不均或血量與抗凝劑比例失調(diào)時(shí)可引起血小板破壞和聚集，可使血小板計(jì)數(shù)假性降低。 糾正措施：重新采集血液或者手工方法計(jì)數(shù)PLT。 ②抗凝劑抗凝，一般是EDTA-K2誘導(dǎo)血小板聚集，偶見(jiàn)枸櫞酸鈉或和肝素抗凝劑引起聚集，或者是三種抗凝劑都引起血小板聚集的的現(xiàn)象，造成血分析儀不能辨認(rèn)，引起PLT假性減少。 關(guān)于EDTA-PTCP的發(fā)生機(jī)制，一般認(rèn)為患者血液中存在抗血小板自身抗體，在EDTA存在下，自身抗體識(shí)別細(xì)胞粘附受體糖蛋白IIb-IIIa(GpIIb-IIIa)，進(jìn)一步刺激血小板激活抗原如CD62P(P-selectin，P-選擇素)、CD63和thrombospondin（凝血栓蛋白）的表達(dá)，促發(fā)酪氨酸激酶的激活、血小板聚集，最終導(dǎo)致假性血小板數(shù)量的結(jié)果[4-6]
圖1 106例體外血小板聚集造成假性血小板減少癥情況分析 根據(jù)該報(bào)道的資料，106例假性血小板減少的病例中，由EDTA引起的有52例，占49.1%，由EDTA和枸櫞酸鈉或肝素共同引起的有10例，占9.4%，由三種抗凝劑同時(shí)引起的有7例，占6.6%，而因難抽血引起的有28例，占26.4%�？梢�(jiàn)，EDTA是引起體外聚集而導(dǎo)致假性血小板減少的主要原因。 糾正措施： ①用不含抗凝劑的采血管在血球儀旁抽血，立即上機(jī)檢測(cè)； ②用不含EDTA抗凝劑稀釋液立即稀釋標(biāo)本或顯微鏡人工計(jì)數(shù)PLT，同時(shí)要觀察血涂片是否有PLT集聚； ③在EDTA-K2抗凝劑中管中提前加入5mg/L的硫酸阿米卡星200微升或者抽血后30分鐘內(nèi)加入效果較好，并與4小時(shí)內(nèi)檢測(cè)最好。 ④使用自動(dòng)解聚血小板的儀器，開(kāi)通熒光PLT-O參數(shù)通道。 在檢驗(yàn)科的血液學(xué)實(shí)驗(yàn)室，一般處理TDTA-PTCPD的流程如下圖（2）
圖2 電阻抗法血細(xì)胞分析儀，僅能識(shí)別顆粒大小，不能區(qū)分顆粒性質(zhì)。當(dāng)MCV＜60fl時(shí)，血細(xì)胞分析儀的PLT計(jì)數(shù)容易受小細(xì)胞的干擾而假性增高。缺鐵性貧血、地中海貧血等患者的小細(xì)胞對(duì)某些儀器PLT的計(jì)數(shù)有明顯干擾。 糾正措施：用手工計(jì)數(shù)PLT或者采用光學(xué)法流式血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血小板。 由EDTA抗凝劑誘導(dǎo)引起的PLT圍繞在中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞／淋巴瘤細(xì)胞周圍，形成衛(wèi)星現(xiàn)象。一般引起PLT輕度或中度減少。 糾正措施： ①更換為枸櫞酸鈉或肝素管重新采集血液； ②用不含EDTA抗凝劑稀釋液立即稀釋標(biāo)本或顯微鏡人工計(jì)數(shù)PLT，同時(shí)要觀察血涂片是否有PLT集聚； ③在EDTA-K2抗凝劑中管中提前加入5mg/L的硫酸阿米卡星200微升或者抽血后30分鐘內(nèi)加入效果較好，并與4小時(shí)內(nèi)檢測(cè)最好。 ④用不含抗凝劑的采血管在血球儀旁抽血，立即上機(jī)檢測(cè)。 阻抗法血細(xì)胞分析儀不能完全將PLT與其他類似大小物質(zhì)，如紅細(xì)胞碎片或白細(xì)胞碎片、灰塵等區(qū)別，引起PLT假性增高。 糾正措施：用手工計(jì)數(shù)PLT或者采用光學(xué)法流式血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血小板。 一些解熱鎮(zhèn)痛藥物，頭孢類，甲硝唑等抗生素，奎寧抗瘧藥，肝素等藥物長(zhǎng)期服用可以引起血小板減少。 糾正措施：停用導(dǎo)致血小板減少的藥物或更換其他藥物。 May-Hegglin異常和Bernard-Soulier綜合征通常伴有中度或重度的血小板減少。
綜上所述，我們醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人員在日常工作中經(jīng)常碰到上述情況的發(fā)生，加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)的儲(chǔ)備，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理應(yīng)對(duì)異常結(jié)果，合理分析原因，給臨床醫(yī)生提供有診斷價(jià)值的報(bào)告是我們檢驗(yàn)人刻不容緩的責(zé)任。 本文作者在日常工作中善于總結(jié)，將常見(jiàn)的血液標(biāo)本因素造成異常結(jié)果的原因，分別按照白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板進(jìn)行歸納分析，并參考相關(guān)文獻(xiàn)逐一給出解決辦法，給臨床檢驗(yàn)工作者提供了便利。 點(diǎn)評(píng)專家簡(jiǎn)介：陳允芝，副主任技師，臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)碩士，山東省醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)基層學(xué)組委員，菏澤市醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)專業(yè)委員會(huì)副主任委員，發(fā)表國(guó)家級(jí)、省級(jí)論文多篇，菏澤市科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)兩項(xiàng)，先后獲得菏澤市五四青年獎(jiǎng)?wù)拢蕽墒袃?yōu)秀青年工作者，成武縣青年五四獎(jiǎng)?wù)�，成武縣“三八”紅旗手等稱號(hào)。 【參考文獻(xiàn)】 [1]眭建，高涌.,臨床技能學(xué)[M],人民軍醫(yī)出版社,2013.02. [2]張時(shí)民，王庚,血象—外周血細(xì)胞圖譜[M],人民衛(wèi)生出版社,2017.07. [3]叢玉隆，王淑娟，今日臨床檢驗(yàn)學(xué)[M].北京.中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社,1997:41. [4]Lippi G, Plebani M. EDTA-dependent pseudothrombocytopenia: further insights and recommendations for prevention of a clinicallythreatening artifact[J]. Clin Chem Lab Med 2012;50:1281–5. [5]Isik A, Balcik OS, Akdeniz D, et al. Relationship between some clinical situations, autoantibodies,and pseudothrombocytopenia[J]. Clin Appl Thromb Hemost 2012;18:645–9. [6]Dabadie M, Valli N, Jacobin MJ,et al.Characterisation, cloning andsequencing of a conformation-dependent monoclonalantibody to thealphaIIbbeta3 integrin: interest for use in thrombusdetection[J].Platelets 2001;12:395-405. |
