肌酸激酶（CK）廣泛分布于體內需要大量能量供應的組織中，如心臟、肌肉以及腦等組織的細胞漿和線粒體中。是一個與細胞內能量運轉、肌肉收縮、ATP再生有直接關系的重要能量調節(jié)酶，它可逆地催化肌酸與ATP之間的轉磷�；磻�。其同工酶CK-MB作為心梗的早期標志物，大部分存在于心肌細胞內，大幅度增高提示心肌損傷，對心�；颊咴缭\斷早治療有著重要的意義，在橫紋肌溶解時CK-MB檢測也可假性增高。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是指經心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法。那么，CK-MB報危急值，6年前行PCI手術，無肌肉損傷史，是不是心梗了呢？男性患者，49歲，因“咳嗽3個月，胸痛2天”入院�；颊咦允�3個月前無明顯誘因出現陣發(fā)性咳嗽，干咳為主，2天前出現左側胸痛，呈刺痛，咳嗽加重。體重較之前減輕7.5kg。6年前因“心臟病”行冠脈支架植入術（PCI）治療，有高血壓史。檢查結果：
2020-11-21胸部CT顯示：1.肺部感染，兩肺多發(fā)結節(jié)；2.主動脈及冠狀動脈硬化; 3.兩側胸膜增厚；心電圖：Q波異常；ST段改變。臨床表現和實驗室檢查引起了醫(yī)生對患者心梗的高度懷疑，從檢驗人的角度看，CK-MB屬于CK同工酶的一種，本應小于CK，為什么會出現這種倒置情況呢？我們不得不查出其中的貓膩。經過追查，標本無溶血、脂血，合格無誤；儀器運行正常，無報警，試劑在穩(wěn)定期內，反應曲線正常，質控在控，復查結果相符。那會不會是檢測方法學的缺陷呢？先讓我們來了解一下CK的組成及CK-MB的檢測原理。CK是一個異二聚體，亞單位有M型（肌肉型）和B型（腦型），亞單位組成了CK-MB、CK-MM、CK-BB、CK-MiMi四種同工酶，其中CK-MiMi屬于線粒體CK。正常人血清中絕大部分為CK-MM，CK-MB占少量，而CK-BB極少故可忽略。
CK1：CK與免疫球蛋白（常為IgG，少數為IgA）形成復合物。CK2：線粒體CK的低聚狀態(tài)，較罕見。如圖：
我們科室檢測CK-MB酶活性的方法為免疫抑制法，此方法是建立在忽略不計CK-BB的基礎之上，用抗體抑制M亞基，使CK-MM完全失去活性、CK-MB失去一半活性，所測出的活性是CK-MB的一半，因此CK-MB活性應是測定結果的2倍，即測定結果乘以2為CK-MB活性結果。測得CK-MB酶活性結果=2CK-BB+CK-MB，結果偏高。如圖：
了解了其組成和檢測方法，那么導致CK-MB＞CK的原因有那些呢？在排除定標異常、失控、偶然誤差等的情況下：1.嚴重溶血、脂血
溶血標本中紅細胞釋放的腺苷激酶（ADK）能夠直接與試劑發(fā)生類似反應而導致假性增高，本實驗室用的是美康生物的CK-MB試劑，若用配套的日立和光試劑則能消除影響。
脂血則中的脂質能直接產生漫反射而導致假性增高，更換試劑也無法消除影響。
2.CK過高
當發(fā)生嚴重肌肉損傷、橫紋肌溶解時，CK大幅度增高，試劑無法完全抑制M亞單位的活性而導致假性增高。
3.巨CK
當消化道腫瘤、免疫功能紊亂時,患者體內產生巨CK，巨CK的活性無法被抑制而誤測得為CK-MB的活性，造成假性增高。
4.CK-BB增高
當發(fā)生腦梗時，大量CK-BB釋放入血，大大增高了CK-MB的檢測值。
本案例中，具體導致CK-MB＞CK的原因是什么呢？首先我們考慮，心梗是否真的存在。2020-11-21急床邊心電顯示：Q波異常；ST段改變；實驗室檢查如圖：
CK-MB為心梗早期標志物，4-6小時開始升高；12-24小時達到峰值；48-72小時恢復正常；48小時Ck-MB升高診斷AMI的敏感性和特異性均大于97%；72小時至2周內若再次出現CK-MB水平升高提示可能有再梗死發(fā)生。TnI為心梗確診標志物，4-8小時開始升高；12-24小時達峰值；7-10天恢復正常。心梗發(fā)作一天后任一項的陽性或陰性均可確定診斷。本案例中CK-MB一直處于危急值而TnI正常，排除心梗。因患者屬于PCI術后，心梗高危因素多，予二級預防基礎上加藥物治療以降低心肌耗養(yǎng)量，減輕心臟負荷。那有沒有可能是因為腦梗呢？腦部CT提示無腦實質損害。會不會是腫瘤呢？實驗室檢查如圖：
實驗室檢查提示肝功能差，腫瘤標志物AFP不高、NSE（肺癌標志物）增高、胸腹部CT提示肝巨塊腫瘤、肝硬化、雙肺轉移、胸水、腹水。最終診斷為肝癌，兩肺轉移瘤并右肺動脈栓塞，肝硬化PCI術后。原來，是巨CK惹得禍……部分癌癥患者免疫功能紊亂，癌細胞刺激產生的免疫球蛋白可與CK結合形成巨CK，因其活性不受抗CK-M單體抗體抑制，從而導致CK-MB結果偏高。另據報道，巨CK多發(fā)于血型為B型或O型的消化道腫瘤患者。CK-MB與CK比值的臨床應用：
①當CK＞200u/L，CK-MB/CK＜5％，考慮肌肉疾��；
②當CK＞200u/L，5％＜CK-MB/CK＜30％，急性心梗可能性大；
③當CK＞200u/L，30％＜CK-MB/CK＜100％，考慮有CK-BB或巨CK的存在；
④CK-MB/CK＞100％，則為方法學的缺陷忽略了CK-BB的異常增高，或者是消化道腫瘤導致的巨CK的出現，導致CK-MB假性增高。
可疑血清進行瓊脂糖凝膠電泳結合熒光染色掃描分析，發(fā)現巨CK1位于CK-MM與CK-MB之間，巨CK2位于CK-MM的陰極側。將可疑血清置45℃20min測定CK活性，發(fā)現CK-BB和CK-MB幾乎完全失活，而巨CK不受影響。將可疑血清先與抗人IgG或IgA的抗血清進行混合，置4℃過夜，離心取上清液進行CK同工酶電泳。觀察與Ig反應前后電泳區(qū)帶的變化。巨CK2無任何變化，但巨CK1則不同。只要與相應的抗IgG或IgA抗血清發(fā)生反應后，原有的異常帶減弱或消失，則提示巨CK1的存在，其形成與該免疫球蛋白有關。用FEIA或CLIA等技術直接測定CK-MB質量，觀察有無非CK-MB存在。目前建議在急性心肌梗死的診斷中建議用肌鈣蛋白如cTnI/cTnT，如用CK-MB則建議測定CK-MB質量（CK-MBmass），不要用免疫抑制法進行測定。熱失活法是較為簡單方便的方法，在沒有條件進行瓊脂糖凝膠電泳分析、CK-MB質量測定時，可采用此方法，不受實驗室條件限制。CK-MB＞CK，CK-MB的增高可能不能提示心肌的問題，但可以提示腦組織損傷、腫瘤等大量信息。所以，CK-MB＞CK提供的醫(yī)療信息遠大于心肌損傷。作為檢驗僧的我們有義務把這些信息提供給臨床大夫，以便更深入的診療。[1]涂植光.臨床檢驗生物化學[M].北京：高等教育出版社，2006：68-72.[2]李瑞，許召杰，趙鼎，宋銀森.免疫抑制法檢測患者血清CK-MB假性升高原因分析[J].實驗與檢驗醫(yī)學.2014，32（1）：61-63.[3]龐丹鳳，馮獻光，林芝鋒，羅元標.CK-MB/CK比值倒置56例CK-MB質量檢測結果分析[J].臨床合理用藥.2012，04A:59-60
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