結(jié)締組織疾病（CTD）是一種以全身血管和結(jié)締組織的慢性非感染性炎癥為病理基礎(chǔ)的自身免疫性疾病，累及肺臟時可出現(xiàn)間質(zhì)性肺病。間質(zhì)性肺疾�。↖LD）是一組主要累及肺間質(zhì)和肺泡腔，導(dǎo)致肺泡、毛細(xì)血管功能單位喪失的彌漫性肺疾病的總稱。臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難、通氣功能障礙伴彌散功能降低、低氧血癥和影像學(xué)上的雙肺彌漫性病變[1]。
間質(zhì)性肺�。↖LD）是結(jié)締組織疾�。–TD）患者常見的肺部并發(fā)癥，可見于多種CTD，如系統(tǒng)性硬化癥（SSc）、多發(fā)性肌炎/皮肌炎（PM/DM）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、干燥綜合征（SS）和系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。患病率因檢測方法的不同而差異較大，為3%~70%。不同的CTD-ILD在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和病理特征上也不盡相同，呈現(xiàn)各自的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，導(dǎo)致診斷和治療困難[2]。表1 CTD相關(guān)ILD常見組織病理學(xué)和胸部高分辨率CT的影像學(xué)特征
CTD-ILD的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征與其他類型的ILD相似，因此常被誤診。部分CTD-ILD患者以肺部癥狀為首發(fā)表現(xiàn)時，稱為肺顯性CTD，這些患者常常被診斷為其他疾病，如特發(fā)性肺纖維化（IPF）。然而CTD-ILD和IPF的治療方案不同，因此準(zhǔn)確診斷CTD-ILD對患者預(yù)后至關(guān)重要。CTD-ILD患者在初次入院時不能得到準(zhǔn)確的診斷的原因，多數(shù)是由于自身抗體血清學(xué)檢測結(jié)果陰性以及沒有明顯的肺外癥狀。但隨著患者病情的進(jìn)展，肺外癥狀以及自身抗體轉(zhuǎn)陽的情況逐漸顯現(xiàn)，因此需要對ILD患者及時隨訪觀察。上海肺科醫(yī)院一項近13年的回顧性研究資料[3]，對大樣本量的CTD-ILD患者自身抗體與疾病關(guān)系進(jìn)行了全面分析。具體內(nèi)容及主要結(jié)論如下：研究針對具有完整臨床資料的1044例CTD-ILD患者疾病特點及抗體情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。入組患者均進(jìn)行了臨床表現(xiàn)評估及血清學(xué)檢測，同時有肺部影像學(xué)檢測以及肺功能測試和動脈血氣分析資料。血清學(xué)抗體檢測項目主要包括ANA、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體、抗nRNP抗體、抗Ro抗體(SSA)、抗La抗體(SSB)、抗Jo-1抗體、抗Scl -70抗體、抗核小體抗體、抗CENP-B抗體、抗核糖體P蛋白抗體、抗組蛋白抗體、類風(fēng)濕因子等。包括初檢時抗體陰性的患者，每3-6個月定期隨訪，記錄抗體變化情況。1、肺部為首發(fā)臨床表現(xiàn)的患者監(jiān)測抗體的意義更大
注：PSIM，以肺部癥狀為首發(fā)臨床表現(xiàn)；EPSIM，以肺外癥狀為首發(fā)臨床表現(xiàn)
在以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀（EPSIM）的患者中，首診時抗體陽性比例較高分別為70.4%和73.8%。以肺部表現(xiàn)為首發(fā)癥狀（PSIM）的患者中，51.2%的CCTD-ILD和48.6%的UCTD-ILD從首次就診時的陰性轉(zhuǎn)變?yōu)殡S訪時的陽性。CCTD-ILD和UCTD-ILD中持續(xù)陰性結(jié)果的患者比例沒有顯著差異。
2、從最初診斷到檢測血清轉(zhuǎn)化的時間，不同抗體有差異血清中自身抗體的轉(zhuǎn)化定義為最初診斷時抗體為陰性，在隨后的隨訪檢查中測試結(jié)果轉(zhuǎn)化為陽性。計算血清中抗體轉(zhuǎn)化率（即隨訪中發(fā)生血清轉(zhuǎn)化的患者百分比）和抗體轉(zhuǎn)化時間（平均值Mean±SD及Range）。在所有的自身抗體檢測中，類風(fēng)濕因子的血清轉(zhuǎn)換百分比最高（21.1%），血清轉(zhuǎn)換為5 ~ 37個月，平均血清轉(zhuǎn)換時間為19.5±6.1個月。
3、ILD患者的CTD診斷，對患者獲得良好預(yù)后更顯重要
從UCTD-ILD組和CCTD-ILD組看，疾病緩解+疾病改善的結(jié)果分別為75.1%和77.4%。但也不難發(fā)現(xiàn)其中20例死亡病例中有16例（80%）與CTD-ILD急性加重相關(guān)。從治療的角度，抗纖維化治療聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、抗風(fēng)濕疾病治療對患者是有效的，因此疾病的及時準(zhǔn)確診斷，抗體檢測作為輔助工具，顯得必不可少。
由于在CTD-ILD的患者中存在肺部癥狀先于肺外癥狀臨床表現(xiàn)的情況，一些有肺部癥狀但特異性抗體為陰性的患者有可能被診斷為特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IPF）。在上述研究中，32%的患者首診被診斷為其他ILD；43.8%的患者首次入院時血清學(xué)抗體檢測結(jié)果為陰性（其中包括25.1%隨訪中血清轉(zhuǎn)陽的患者以及18.7%抗體持續(xù)陰性的患者）。這些證據(jù)提示，針對無肺外表現(xiàn)及抗體陰性的ILD患者，在隨訪過程中不僅要關(guān)注肺外體征和癥狀的變化，同時特異性抗體的檢測也不容忽視，抗體性質(zhì)的轉(zhuǎn)變能夠給患者帶來及時準(zhǔn)確的診斷提示。這也顯示了自身抗體檢測在肺部疾病診斷中重要的應(yīng)用價值。
[1]特發(fā)性肺纖維化診斷和治療中國專家共識.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(6):427-433.[2]2018中國結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺病診斷和治療專家共識. 中華內(nèi)科雜志, 2018,57(8): 558-566.[3]Clinical Characteristics of Connective Tissue Disease-Associated Interstitial Lung Disease in 1,044 Chinese Patients. CHEST. 2016, 149(1): 201-208.
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