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13條推薦意見！甲狀腺癌血清標(biāo)志物臨床應(yīng)用專家共識解讀

近年來，甲狀腺癌的臨床發(fā)病率逐年上升，其風(fēng)險評估和臨床管理方法也隨之發(fā)生變化且不斷完善，這使得國內(nèi)不同醫(yī)療機構(gòu)在甲狀腺癌的臨床診療模式和疾病管理方面存在較大差異，尤其是甲狀腺癌血清標(biāo)志物的臨床應(yīng)用方面。

鑒于此，中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會組織編寫《甲狀腺癌血清標(biāo)志物臨床應(yīng)用專家共識》，針對合理應(yīng)用甲狀腺癌血清標(biāo)志物，推出科學(xué)輔助甲狀腺癌術(shù)前、術(shù)后的臨床診斷和評估的推薦意見：

分化型甲狀腺癌（DTC）

1.DTC 術(shù)前血清學(xué)檢測評估

推薦1：所有考慮行手術(shù)治療的甲狀腺腫瘤患者，術(shù)前均應(yīng)檢測甲狀腺功能且包括血清TSH水平

需采取手術(shù)治療的甲狀腺腫瘤患者均應(yīng)檢測甲狀腺功能，包括血清促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)水平。有研究顯示^[1]，甲狀腺腫瘤患者如TSH水平低于正常，其結(jié)節(jié)為惡性的比例低于TSH水平正�；蛏哒摺�

推薦2：Tg不推薦用于甲狀腺腫瘤良惡性的診斷鑒別

多種甲狀腺疾病均可引起血清Tg水平升高，包括DTC、甲狀腺腫、甲狀腺炎癥或損傷、甲狀腺功能亢進等，目前檢測試劑無法區(qū)分“正常組織源性”和“腫瘤源性”的Tg，因此血清Tg不能鑒別甲狀腺腫瘤的良惡性^[2-4]。

推薦3：Tg與TgAb可作為甲狀腺癌術(shù)前常規(guī)檢測，且建議兩者同時檢測作為初始臨床狀態(tài)及血清學(xué)指標(biāo)基線的評估

術(shù)前血清Tg高水平可預(yù)測其在術(shù)后監(jiān)測中具有更好的敏感度，術(shù)前Tg和TgAb基線值檢測，理論上能夠評價Tg和TgAb在術(shù)后評估中的可靠性。

2. DTC 術(shù)前淋巴結(jié)細(xì)針穿刺洗脫液中標(biāo)志物檢測

推薦4：DTC術(shù)前頸部檢查發(fā)現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，F(xiàn)NA洗脫液中Tg值測定可作為輔助方法選擇性用于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的判定

DTC常見頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，超聲影像、CT是評估頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常用方法，但仍有其局限性。研究顯示，細(xì)針穿刺（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）聯(lián)合洗脫液Tg檢測的敏感度、特異性及準(zhǔn)確率分別為87.0%、100%和92.2%^[5-7]。

3. DTC 術(shù)后評估、隨訪中血清學(xué)檢測

推薦5：DTC全甲狀腺切除術(shù)后應(yīng)常規(guī)檢測Tg與TgAb，且選擇同一廠商的Tg和TgAb檢測試劑，建議連續(xù)檢測，用于持續(xù)評估術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險及治療反應(yīng)

血清學(xué)Tg檢測受到體內(nèi)TgAb水平的影響，不同臨床研究人群和檢測方法顯示可有25%～30%的DTC患者首診時發(fā)現(xiàn)TgAb陽性^[8]。為實現(xiàn)精準(zhǔn)評估，在檢測患者血清Tg 的同時應(yīng)常規(guī)檢測TgAb。首次檢測時間一般應(yīng)在術(shù)后或清甲后3～4 周，專家組建議連續(xù)檢測Tg 與TgAb，通過其變化趨勢評估腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險及治療反應(yīng)。

DTC的復(fù)發(fā)風(fēng)險和疾病相關(guān)死亡率會在疾病臨床病程和治療反應(yīng)的作用下隨時改變，因此初始的復(fù)發(fā)風(fēng)險分層不能始終不變，而應(yīng)在隨訪過程中持續(xù)修正^[9]。

推薦6：DTC行腺葉切除術(shù)后，非刺激下Tg與TgAb檢測可作為治療反應(yīng)評估基線值，Tg水平持續(xù)增高則需進一步檢查明確是否存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移

DTC行腺葉切除術(shù)后1個月行非刺激下血清Tg檢測，可作為Tg長期隨訪及動態(tài)風(fēng)險評估的基線值^[10-11]。非刺激下血清Tg水平持續(xù)增高的患者，多存在臨床可見的病灶，建議進一步行影像學(xué)檢查以明確病灶^[12]；穩(wěn)定或下降的非刺激下血清Tg值是“無病狀態(tài)”很好的預(yù)測指標(biāo)，其預(yù)測準(zhǔn)確率可達(dá)到80%以上^[13]。

推薦7：術(shù)后持續(xù)監(jiān)測血清Tg與TgAb，對動態(tài)風(fēng)險分層進行持續(xù)評估，指導(dǎo)DTC隨訪方案及治療決策的調(diào)整

DTC全甲狀腺切除術(shù)后，多數(shù)患者術(shù)后1個月Tg濃度達(dá)到最低點^[14-15]。作為術(shù)后早期評價指標(biāo)及重要的預(yù)測因子，血清Tg和TgAb值可用于指導(dǎo)臨床治療方案選擇。

推薦8：TgAb陽性的DTC患者，通過檢測血清Tg及TgAb水平的變化趨勢，來持續(xù)評估DTC患者術(shù)后的疾病狀態(tài)

術(shù)前TgAb陽性的DTC患者在隨訪過程中必須進行TgAb水平監(jiān)測。TgAb作為替代指標(biāo)，其趨勢比數(shù)值更為重要。血清TgAb水平持續(xù)下降提示該患者疾病緩解。與此相反，血清TgAb水平持續(xù)上升應(yīng)懷疑可能疾病復(fù)發(fā)。血清TgAb水平持續(xù)不變被視為無法確定。

甲狀腺髓樣癌（MTC）

1. MTC術(shù)前血清學(xué)檢測評估

推薦9：懷疑甲狀腺惡性腫瘤的患者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢測血清CT，對MTC進行鑒別篩查，CT升高或考慮MTC的患者應(yīng)同時檢測CEA

專家組建議如臨床考慮MTC，血清CT和CEA基礎(chǔ)值應(yīng)同時檢測。值得注意的是，少部分MTC的患者血清CT值可在正常范圍內(nèi)，且有部分晚期MTC患者可表現(xiàn)為血清CEA明顯升高而CT相對降低，有學(xué)者認(rèn)為部分低分化的MTC 也可表現(xiàn)出血清CT和CEA水平正�；蛲瑫r降低的現(xiàn)象^[16]。因此，臨床醫(yī)生對于MTC的判定評估在參考血清CT和CEA的同時，還應(yīng)充分考慮臨床及病理結(jié)果分析。

推薦10：升高的血清CT值可反映患者體內(nèi)MTC瘤負(fù)荷水平，作為指導(dǎo)MTC臨床評估的有力依據(jù)

臨床醫(yī)師可通過血清CT水平高低對MTC進行臨床評估。有研究表明，當(dāng)血清CT值>20pg/mL時，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險增加，血清CT值>500pg/mL時，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性增加^[17]。術(shù)前血清CT值<10pg/mL的患者行完整的淋巴結(jié)清掃可達(dá)到“生化治愈”，其術(shù)后10年生存率為97.7% ^[18]。

推薦11：確診MTC的患者多應(yīng)行全甲狀腺切除，并參考影像學(xué)及血清CT值對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和清掃范圍進行初步判斷

影像技術(shù)是評估淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移的常規(guī)手段，術(shù)前血清CT值也能有效輔助判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍。研究顯示^[19-20]，當(dāng)血清CT值分別>50、200、500 pg/mL時，一般代表可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至同側(cè)中央?yún)^(qū)和同側(cè)側(cè)頸區(qū)、對側(cè)中央?yún)^(qū)、對側(cè)側(cè)頸區(qū)以及上縱隔區(qū)。

推薦12：對于HMTC家系突變基因攜帶者，從嬰幼兒即可定期進行血清CT監(jiān)測，有利于早期發(fā)現(xiàn)病情變化并根據(jù)患者情況酌情考慮是否行手術(shù)治療

目前，國內(nèi)外指南均對遺傳性甲狀腺髓樣癌（hereditary MTC，HMTC）家系突變基因攜帶者推薦行預(yù)防性全甲狀腺切除術(shù)^[21]。原則上，對于年齡>5周歲的無癥狀的多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤2A型和家族性MTC患者，以及1周歲以上的無癥狀的多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤2B型患者，若血清基礎(chǔ)CT值>40pg/mL，需采取徹底的手術(shù)治療。對血清CT<30pg/mL，攜有RET突變基因的青少年HMTC患者，宜采取預(yù)防性甲狀腺切除術(shù)。對血清CT高于界值（10pg/mL）者宜密切隨訪，也可考慮進行預(yù)防性甲狀腺切除術(shù)^[22-23]。

2. 血清學(xué)輔助MTC術(shù)后管理

推薦13：CT及CEA可作為MTC術(shù)后管理、預(yù)后預(yù)測的重要監(jiān)測指標(biāo)

有研究顯示甲狀腺組織完全切除后，血清CT值應(yīng)該低于檢測下限^[24]�？紤]到CT半衰期及代謝等因素，一般建議術(shù)后CT最低值檢測的最佳時間為術(shù)后3個月^[25]。

但考慮到不同患者的瘤負(fù)荷不同，可將術(shù)后血清CT和CEA檢測的時間分為1周、1個月、3個月和半年，如低于檢測下限或在正常參考范圍內(nèi)，則采取定期術(shù)后復(fù)查，初始復(fù)查周期為半年，如病情穩(wěn)定則逐漸延長至1次/年。

甲狀腺癌血清標(biāo)志物最佳臨床截斷值的探尋，以獲得最優(yōu)的臨床特異性和敏感度：隨著檢測方法學(xué)不斷進步，試劑的準(zhǔn)確性隨之不斷提升，今后需要更多研究獲得最優(yōu)的檢測截斷值應(yīng)用于臨床，從而提高對腫瘤狀態(tài)評估、腫瘤復(fù)發(fā)的預(yù)測價值。

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