作者：黃平平 廖兆寬
單位：湖北省恩施華龍總醫(yī)院
對(duì)于出凝血實(shí)驗(yàn)室篩查，一般實(shí)驗(yàn)室通常是做凝血四項(xiàng)，比上生化，血常規(guī)那真的是要簡(jiǎn)單多了，但恰恰是這樣簡(jiǎn)單基礎(chǔ)的幾個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目，要是理解到位，它的作用可不容小覷。
一天中午正在食堂，接到科室同事電話：“黃老師，有個(gè)凝血功能結(jié)果麻煩幫忙看下�！�
打開(kāi)微信一看，PT：69.3s，INR：7.27，APTT：58.2s，PT、APTT同時(shí)延長(zhǎng)。第一反應(yīng)是不是吃了抗凝藥物，但看到同事留言說(shuō)看了該患者病例并沒(méi)有吃抗凝藥物，難道是因子缺乏？先天性？獲得性？吃完飯，趕緊回科室仔細(xì)查看患者病歷：
患者，女，77歲，1年余前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、活動(dòng)后喘息，發(fā)病后于外院住院治療，診斷為“肺部感染”，行抗感染等治療（具體不詳），癥狀好轉(zhuǎn)后出院。在家療養(yǎng)期間病情加重，痰量增多，出現(xiàn)大量咖啡色粘痰，與2020年11月12日呼120送入我院住院治療。
診斷考慮：
1、肺部感染；
2、胸腔積液；
3、休克；
4、氣管切口術(shù)后；
5、帕金森�。�
6、多發(fā)腔隙性腦梗塞；
7、電解質(zhì)代謝紊亂：低鈉血癥、低氯血癥；
8、堿中毒；
9、心律失常 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)速；
10、中度貧血。
因患者長(zhǎng)期臥床，氣管切開(kāi)狀態(tài)，且病情反復(fù)，故長(zhǎng)期在我院呼吸內(nèi)科住院治療。
今日常規(guī)檢測(cè)，凝血五項(xiàng)結(jié)果如下：
查看歷史結(jié)果，凝血結(jié)果如下：
生化結(jié)果如下：
依據(jù)該患者歷史結(jié)果排除先天性凝血因子缺乏，獲得性凝血因子缺乏可能性較大。該患者長(zhǎng)期住院接觸鼠藥的可能性比較小，肝腎功能未見(jiàn)明顯異常，故排除嚴(yán)重肝病導(dǎo)致的凝血功能異常。我們實(shí)驗(yàn)室沒(méi)有開(kāi)展凝血糾正實(shí)驗(yàn)，也沒(méi)法做因子檢測(cè)，如何利用現(xiàn)有的信息給與最符合實(shí)際的解釋呢？仔細(xì)查看病例，終于發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡�；颊哂�2021年5月4日因肺部感染加重，臨床根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果予以頭孢哌酮舒巴坦抗感染，氟康唑抗真菌治療。會(huì)不會(huì)是……？隨即和管床醫(yī)生溝通，確認(rèn)患者目前身體狀況以及用藥情況后，建議停用頭孢哌酮舒巴坦抗感染，補(bǔ)充維生素K治療，于3-5日后復(fù)查凝血功能。五天后（5月19日），復(fù)查凝血五項(xiàng)結(jié)果如下：
復(fù)查結(jié)果證實(shí)了我的猜測(cè)：頭孢哌酮舒巴坦引起維生素K1缺乏，進(jìn)而導(dǎo)致患者PT、APTT延長(zhǎng)。
一般情況PT、APTT 同時(shí)延長(zhǎng)，可能原因有以下幾點(diǎn)：1、共同途徑因子缺乏（FII、FV、FX 因子缺乏）
2、內(nèi)外源途徑因子共同缺乏，如嚴(yán)重肝病、DIC、維生素K缺乏等；
3、存在共同因子抑制物如FII、FV、FX因子抑制物；
4、血液中存在抗凝物質(zhì)如肝素、華法林等；
5、原發(fā)纖溶亢進(jìn)[1]。
本案患者在使用頭孢哌酮舒巴坦后出現(xiàn)PT、APTT明顯延長(zhǎng)，停用頭孢哌酮舒巴坦并加注維生素K治療后，PT、APTT結(jié)果恢復(fù)正常，基本可以推斷為頭孢哌酮舒巴坦藥物導(dǎo)致的維生素K缺乏導(dǎo)致的凝血功能異常。
頭孢哌酮舒巴坦是臨床應(yīng)用較多的第三代頭孢廣譜抗生素，目前認(rèn)為該藥導(dǎo)致凝血功能異常的主要機(jī)制為：在頭孢類(lèi)抗生素中，具有N-甲基硫化四氮唑側(cè)鏈的頭孢菌素可與維生素K競(jìng)爭(zhēng)，從而阻礙谷氨酸的羧化，抑制正常凝血因子生成。同時(shí)，頭孢哌酮主要經(jīng)膽汁排泄，若長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素，正常腸道菌群被抑制或殺滅，導(dǎo)致維生素K的合成減少[2]。而因子II、VII、IX、X是依賴(lài)維生素K的凝血因子，維生素K缺乏會(huì)導(dǎo)致這些因子功能障礙，進(jìn)而引起PT、APTT延長(zhǎng)。高齡，飲食，及胃腸功能差的患者消化道的消化吸收功能將入，腸道黏膜屏障功能減弱導(dǎo)致消化道內(nèi)菌群失衡，使得維生素K合成減少[3]。例外，使用頭孢哌酮舒巴坦患者的血清白蛋白水平與凝血功能異常也有一定關(guān)系�？赡茉蜓灏椎鞍姿浇档�，導(dǎo)致血清游離的頭孢哌酮舒巴坦藥物濃度相對(duì)增加有關(guān)[4]。本病例患者為高齡女性，病程較長(zhǎng)，病情較重，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差，初期單獨(dú)PT延長(zhǎng)，可能為營(yíng)養(yǎng)不良所致的輕度維生素K缺乏所致，后期因感染加重，加用頭孢哌酮舒巴坦10余天，進(jìn)一步增加了維生素K的缺乏，故而誘導(dǎo)維生素K依賴(lài)性凝血功能異常。
實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員如發(fā)現(xiàn)異常檢驗(yàn)結(jié)果，排除試劑，儀器，操作誤差等原因外，應(yīng)及時(shí)和臨床溝通，了解患者的基本病情狀況以及用藥情況，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)自身臨床相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備，做到合理推斷，小心求證，以便能夠及時(shí)準(zhǔn)確的發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告。
【參考文獻(xiàn)】
1. 劉成玉，羅春麗主編.《臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)》第五版 人民衛(wèi)生出版社2015.75-76
2. 付興，郭豐昌，�？∑�.頭孢哌酮/舒巴坦致嚴(yán)重凝血功能障礙1例報(bào)告[J].臨床肝膽病雜志，2018,34（4）:848-849.
3. 杜佳麗，焦紅梅，孫丹，等.頭孢哌酮/舒巴坦致老年患者凝血功能異常的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)臨床藥理血雜志，2016,32（24）:2303-2306.
4. 李小龍，王榮麗.頭孢哌酮舒巴坦致凝血功能障礙一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].黑龍江醫(yī)學(xué)雜志，2020,12：1712-1714.
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