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郭英 | 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院檢驗科檢驗技師 裴天嬌 | 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院生殖內(nèi)分泌科 住院醫(yī)師 戴維 | 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院檢驗科副主任檢驗技師 閉經(jīng)是多種疾病導(dǎo)致的女性體內(nèi)病理生理變化的外在表現(xiàn)，按生殖軸病變和功能失調(diào)的部位分為下丘腦閉經(jīng)、垂體性閉經(jīng)、卵巢性閉經(jīng)、子宮性閉經(jīng)以及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)。 WHO將閉經(jīng)歸納為3種類型： Ⅰ型：無內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生，卵泡刺激素（FSH）水平正�；虻拖�，泌乳素（PRL）水平正常、無下丘腦-垂體器質(zhì)性病變的證據(jù)； Ⅱ型：有內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生、FSH及PRL水平正常； Ⅲ型為FSH水平升高，提示卵巢功能衰竭[1]。 患者女性，2012年7月（18歲）首次因身材矮小、無月經(jīng)初潮來我院就診，患者營養(yǎng)狀況良好，身材矮小，淋巴結(jié)無異常、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)、第二性征發(fā)育均無異常，10年前外院行垂體瘤剝除術(shù)。 以后分別于2015年8月、2016年3月、2021年4月多次到我院因未有規(guī)律月經(jīng)周期就診。行皮質(zhì)醇、甲狀腺功能相關(guān)激素和性激素檢測，結(jié)果如下所示。 1)皮質(zhì)醇檢測結(jié)果：
2)性激素和甲功檢測結(jié)果：
該患者以身材矮小，無月經(jīng)初潮首次就診，至2021年，期間多次以無規(guī)律月經(jīng)來我院進(jìn)一步診治。 臨床表現(xiàn)：初次就診無月經(jīng)初潮，口服補佳樂+黃體酮治療至2020年1月，服藥期間規(guī)律撤血，經(jīng)期2-3天，經(jīng)量偏少，不伴痛經(jīng)（如自行停藥或漏服則無撤血），現(xiàn)已停藥1+年，停藥即停經(jīng)。 就診查體：初次就診時患者營養(yǎng)狀況良好，身高1.43米，精神食欲睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化，BMI18.30kg/m2，第二性征發(fā)育正常。 輔助檢查：患者甲狀腺功能正常，皮質(zhì)醇分泌節(jié)律無異常、多次性激素檢測均顯示患者雌激素水平低，泌乳素在正常范圍內(nèi)，同時檢測染色體G帶，結(jié)果為46XX。超聲顯示宮體前后徑1.4cm，右卵巢大小1.9cm×0.7cm×1.5cm，左卵巢大小1.8cm×0.7cm×1.6cm，子宮、卵巢偏小�？紤]原發(fā)閉經(jīng)，為鑒別診斷，查促性腺激素釋放激素興奮試驗，結(jié)果如下。
患者輔助檢查和促性腺激素釋放激素興奮試驗結(jié)果均提示下丘腦性的低促性腺激素釋放激素性閉經(jīng)，即原發(fā)性閉經(jīng)。 在行促性腺激素釋放激素興奮試驗當(dāng)天，刺激前同時采血檢測性激素6項，F(xiàn)SH檢測值為2.0IU/L，因此臨床醫(yī)師聯(lián)系檢驗科對FSH結(jié)果提出疑問。 對人臉識別、圖像識別、計算機視覺、自然語言處理與理解、知識圖譜等相關(guān)領(lǐng)域有研究。 患者性激素和GnRH刺激試驗的檢驗結(jié)果均在西門子centaurXPT儀器上進(jìn)行，使用檢測平臺配套的試劑和校準(zhǔn)品。為解決臨床醫(yī)生的困惑，我們進(jìn)行了以下內(nèi)容的分析： （1）查看標(biāo)本采集情況和患者條碼信息，確保標(biāo)本采集和患者信息無誤；與臨床醫(yī)生溝通明確患者采血時是否用藥、是否應(yīng)激等信息； （2）核實性激素中FSH和GnRH刺激試驗刺激前FSH結(jié)果是否在同一臺儀器上檢測：結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者分別在同一型號不同儀器上進(jìn)行檢測并在不同時間報告結(jié)果； （3）查看兩臺儀器當(dāng)天室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果、質(zhì)控靶值、CV等指標(biāo)：兩臺儀器上FSH的室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果均在控，質(zhì)控靶值接近，CV控制在CLIA88可接受范圍內(nèi)，F(xiàn)SH的儀器間比對結(jié)果合格，滿足臨床需求。 為明確檢測當(dāng)天是否有其他不可控因素對結(jié)果造成影響，我們收集了當(dāng)天檢測FSH且涵蓋高中低三個濃度水平的5例標(biāo)本在兩臺儀器同時做比對，結(jié)果顯示如下：
(4)上述過程顯示5個標(biāo)本兩次FSH檢測結(jié)果差異在可接受范圍內(nèi)。 將患者檢測性激素的標(biāo)本在同一臺儀器上復(fù)測FSH，結(jié)果為1.90 IU/L，在檢測了GnRH刺激前標(biāo)本的儀器上復(fù)測FSH結(jié)果為1.8 IU/L，差異均在可接受范圍內(nèi)（1.9vs2.0，偏差為5.26%，≤8.33%為通過；1.80vs2.0，偏差為11.1%，<12.5%為通過 ），且該患者GnRH刺激試驗中FSH結(jié)果的微小差異不會使曲線峰值變化受影響。 就同時采樣的兩個標(biāo)本FSH結(jié)果不一致的問題，我們再次同臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通，解釋我們處理該問題的分析過程后，臨床醫(yī)生表示理解。 閉經(jīng)分為原發(fā)性閉經(jīng)和繼發(fā)性閉經(jīng)，其中年齡大于14歲，第二性征未發(fā)育或者年齡大于16歲，第二性征已發(fā)育，月經(jīng)還未來潮為原發(fā)性閉經(jīng)；正常月經(jīng)周期建立后月經(jīng)停止6個月以上，或按照自身原有月經(jīng)周期停止3個周期以上為繼發(fā)性閉經(jīng)[1]。 該患者初次就診時年齡超過16歲且第二性征已發(fā)育，無規(guī)律月經(jīng)，停藥即停經(jīng)。患者早在就診的10年前在外院做過垂體瘤剝除術(shù)，閉經(jīng)是垂體病變引起的還是有其他原因，需進(jìn)行鑒別診斷，因此進(jìn)行了促性腺激素釋放激素刺激試驗，即GnRH激發(fā)試驗。 促性腺激素釋放激素又稱黃體生成激素釋放激素（LHRH），由下丘腦合成分泌，進(jìn)入腺垂體后，通過第二信使刺激其合成和分泌黃體生成激素（LH）與卵泡刺激激素（FSH）。 注射外源性的LHRH后如果LH和FSH水平升高，反應(yīng)垂體功能良好，反之垂體功能不良。早晨8點抽靜脈血測LH和FSH作為基礎(chǔ)對照，將100ugLHRH溶于5ml生理鹽水單次靜脈注射，于注射后15、30、60、120、180分鐘采血測定LH和FSH。 正常成人注射LHRH后LH峰值出現(xiàn)于15min，2h~3h恢復(fù)到基礎(chǔ)水平；若病變在下丘腦者，LH基礎(chǔ)值低，注射LHRH后LH呈正常升高反應(yīng)，或反應(yīng)延遲（峰值出現(xiàn)在60~90min），峰值高于基礎(chǔ)值的2倍；病變在垂體者，LH基礎(chǔ)值低，注射LHRH后無反應(yīng)或反應(yīng)弱，LH峰值低于基礎(chǔ)值的2倍；病變在卵巢、睪丸者，LH基礎(chǔ)值增高，注射LHRH后反應(yīng)明顯增高，LH峰值可高于基礎(chǔ)值的4、5倍；對已明確的垂體病變，本試驗可了解垂體LH儲備功能，估計垂體病變程度。 本病例中患者單次靜脈注射戈瑞納林，不同時間采血后LH基礎(chǔ)值為0.5IU/L，峰值出現(xiàn)在30分鐘，F(xiàn)SH基礎(chǔ)值1.7IU/L，峰值出現(xiàn)在60分鐘左右。 全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測性激素項目靈敏度和特異性高，通量大，應(yīng)用最為廣泛。本例患者同時采血檢測性激素和GnRH刺激試驗的相關(guān)項目，在同一型號不同儀器上結(jié)果有差異，按照臨床實驗室評價項目TEA可接受范圍，F(xiàn)SH在不同儀器間比對結(jié)果差異在12.5%以內(nèi)為通過，在相同儀器上比對結(jié)果差異在8.33%以內(nèi)為通過[2]，本實驗檢測FSH的儀器性能均已評價，滿足臨床需求。 該案例同時也提醒檢驗工作者，同時采血檢測的項目結(jié)果有差異時，應(yīng)從多個角度關(guān)注并尋找產(chǎn)生差異的原因，動態(tài)監(jiān)測儀器狀態(tài)，保證檢驗結(jié)果準(zhǔn)確有效。 本例患者無規(guī)律月經(jīng)，停藥即停經(jīng)，為明確閉經(jīng)的原因，進(jìn)行了GnRH刺激試驗。閉經(jīng)的診斷應(yīng)該仔細(xì)詢問患者月經(jīng)史、婚育史、服藥史、手術(shù)史、家族史以及發(fā)病可能的病因和伴隨癥狀，如有無環(huán)境變化、精神心理創(chuàng)傷、過度減肥、情感應(yīng)激、運動性職業(yè)或過強運動及營養(yǎng)狀況等。還需與單純性腺發(fā)育不良、Turner綜合征、雄激素不敏感綜合征等互相鑒別診斷。 本例患者以身材矮小，無規(guī)律月經(jīng)就診，但第二性征發(fā)育正常，需與有類似表現(xiàn)的Turner綜合征進(jìn)行鑒別診斷。Turner綜合征由全部或者部分體細(xì)胞中的一條X染色體完全或部分缺失所致，患者卵巢被條索狀纖維組織所取代，雌激素分泌不足，導(dǎo)致第二性征不發(fā)育和原發(fā)性閉經(jīng)，此外還有身材矮小、內(nèi)分泌異常及軀體畸形等多種臨床表現(xiàn)[3]。 經(jīng)查，本例患者除有原發(fā)性閉經(jīng)外，第二性征發(fā)育正常、營養(yǎng)狀態(tài)良好，糖代謝、甲狀腺功能無異常，染色體檢查結(jié)果顯示為46XX。 另外，還應(yīng)根據(jù)GnRH刺激試驗的結(jié)果，注意對下丘腦性閉經(jīng)和垂體性閉經(jīng)的鑒別診斷，該患者基礎(chǔ)LH水平低，經(jīng)戈瑞納林刺激后呈升高反應(yīng)，峰值出現(xiàn)在30分鐘且高于基礎(chǔ)值2倍以上，為下丘腦性閉經(jīng)。 通過綜合收集病史、明確診斷，采用有針對性的內(nèi)分泌藥物治療，以糾正體內(nèi)紊亂的激素水平，從而達(dá)到治療目的，幫助患者恢復(fù)月經(jīng)及促進(jìn)生育。 閉經(jīng)是多種疾病導(dǎo)致的女性體內(nèi)病理生理變化的外在表現(xiàn)，困擾著許多女性，臨床醫(yī)生借助性激素檢測、超聲以及GnRH刺激試驗的結(jié)果來鑒別造成患者閉經(jīng)的原因。GnRH刺激試驗常用來鑒別下丘腦、垂體和性腺功能，對低促性腺激素性性腺功能減退、兒童性早熟、多囊卵巢綜合征以及垂體病變等疾病有較高診斷價值。 本案例中臨床醫(yī)生對患者測性激素FSH結(jié)果與同時采血的GnRH刺激試驗刺激前FSH結(jié)果有差別有疑問，檢驗科通過回顧標(biāo)本分析前標(biāo)本采集，分析中檢測過程，對可能造成結(jié)果不一致的原因進(jìn)行了分析，用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度溝通回復(fù)了臨床醫(yī)生的疑問。整個案例完美展示了臨床醫(yī)生對檢驗結(jié)果存在疑問時解決問題的思路，為檢驗與臨床合作溝通起到了示范作用。 參考文獻(xiàn) [1]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)組.閉經(jīng)診斷與治療指南（試行）.中華婦產(chǎn)科雜志[J].2011.9.46(9):712-716. [2]中國合格評定國家認(rèn)可委員會.醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在臨床化學(xué)檢驗領(lǐng)域的應(yīng)用說明（臨床化學(xué)檢驗分析性能要求附錄A）.CNAS-CL02-A003:2018,6-7. [3]中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會性腺學(xué)組.特納綜合征診治專家共識.中華內(nèi)分泌代謝雜志[J].2018.3.34(3):181-185.
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