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近日，揚州的王奶奶發(fā)起高燒，一直是老一輩“能忍就忍”思想的她以為，這只是普通的感冒，就沒當回事兒。 就這樣硬扛了一周之后，王奶奶反復高燒、持續(xù)不退，被家人送到醫(yī)院檢查。 結(jié)果，醫(yī)生表示，還好來的早，不然就耽誤了！ 原來，王奶奶并不是普通的感冒發(fā)燒，而是患上了粒細胞缺乏癥，不及時治療真的可能致命！ 中性粒細胞缺乏（以下簡稱“粒缺”）伴發(fā)熱患者是一組特殊的疾病人群，由于免疫功能低下，炎癥相關(guān)臨床癥狀和體征常不明顯，病原菌及感染灶也不明確，發(fā)熱可能是感染的唯一征象，如未及時給予恰當?shù)目咕幬镏委煟腥鞠嚓P(guān)死亡率高。 1．粒缺：指外周血中性粒細胞絕對計數(shù)（ANC）<0.5×10^9/L，或預計48h后ANC<0.5×10^9/L；嚴重粒缺指ANC<0.1×10^9/L。 2．發(fā)熱：指單次口腔溫度≥38.3 ℃（腋溫≥38.0 ℃），或口腔溫度≥38.0 ℃（腋溫≥37.7 ℃）持續(xù)超過1 h。 發(fā)熱是粒缺患者應用抗菌藥物的指征，由于這群患者臨床表現(xiàn)差異較大，臨床醫(yī)師的判斷在決定是否需要給患者使用抗菌藥物治療時起著關(guān)鍵性作用。 粒缺的好發(fā)人群包括：長期服用導致中性粒細胞減少的藥物的人群、長期接觸放射線及苯等化學毒物人群、有該疾病的家族史，直系親屬(父母、兄弟姐妹)有粒細胞缺乏癥病史者。 1.藥物性粒細胞減少引起藥物性粒細胞減少的藥物，如抗腫瘤藥物和免疫抑制劑都可直接殺傷增殖細胞群；細胞毒性藥物如烷化劑、抗代謝藥、生物堿、蔥環(huán)類抗生素等。 超過80%的血液腫瘤患者和10%~50%的實體腫瘤患者在≥1個療程化療后會發(fā)生與粒缺有關(guān)的發(fā)熱。 2.感染性粒細胞減少引起感染性粒細胞減少的疾病有細菌感染、病毒感染、立克次體感染和原蟲感染等。 我國致病菌以革蘭陰性桿菌為主，占50%以上。常見革蘭陰性桿菌包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌和鮑曼不動桿菌；常見革蘭陽性球菌包括腸球菌、鏈球菌屬、金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。病原譜因感染部位和危險因素不同存在差異。 3.免疫性中性粒細胞減少包括同種免疫性新生兒中性粒細胞減少和自身免疫中性粒細胞減少。 4.未明確病因粒細胞減少 事實上，相當一部分粒缺伴發(fā)熱患者最終無法明確致病原，而同時，此類患者病情嚴重、病死率較高，需盡早開始抗菌藥物治療。 1．病史詢問和體格檢查： 詳細了解既往抗菌藥物使用、耐藥和定植情況，發(fā)現(xiàn)感染的高危和隱匿部位；但相當一部分患者無法明確感染部位。 2．實驗室檢查： 全血細胞計數(shù)、肝腎功能和電解質(zhì)檢查，至少每3 d復查1次；降鈣素原、C反應蛋白等感染相關(guān)指標的檢查對感染診斷有提示意義。 3．微生物學檢查： 至少同時行兩套血培養(yǎng)檢查，如果存在中心靜脈導管（CVC），一套血標本從CVC的管腔采集，另一套從外周靜脈采集。 根據(jù)臨床表現(xiàn)，對可能出現(xiàn)感染的部位進行相應的微生物學檢查。除培養(yǎng)外，根據(jù)疾病情況，也應當進行其他微生物學檢測，包括：（1）微生物涂片；（2）血清學檢測；（3）聚合酶鏈反應（PCR）和宏基因組二代測序（mNGS）。 4．相關(guān)感染部位的評估和影像學檢查： X線、CT、B超、PET-CT等。 那么，如果出現(xiàn)了發(fā)燒，如何鑒別是粒細胞缺乏癥，還是普通感冒呢？ (1)感冒常伴有頭暈，乏力，低熱，食欲減退，失眠多夢，畏寒，心慌等。而粒細胞缺乏癥起病更急驟，高熱，寒戰(zhàn)，頭痛，極度衰弱，全身不適。 (2)感冒發(fā)病多見于受涼、勞累之后。而粒細胞缺乏癥經(jīng)常找不到明確的致病原，發(fā)病前多有某種藥物接觸史。 (3)感冒時，多數(shù)白細胞計數(shù)升高，少數(shù)白細胞減少時計數(shù)也在2.0～4.0)X109/L，分類計數(shù)可正常，紅細胞及血小板計數(shù)常正常，骨髓象可見粒細胞系統(tǒng)的增生不良或輕度成熟障礙。
危險分層是粒缺伴發(fā)熱患者治療開始前的必要工作，對于后續(xù)經(jīng)驗性選擇抗菌藥物至關(guān)重要（表1），危險分層包括高危和低危患者，高危患者必須住院治療，不符合低危標準的患者均應按照高危患者進行處理。 表1 中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的危險分層
隨著抗菌藥物耐藥問題日趨嚴重，粒缺伴發(fā)熱患者在經(jīng)驗性治療前，還應進行耐藥危險因素評估（表2）。 表2 中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者耐藥細菌感染的危險因素
在危險分層和耐藥危險因素評估后，盡快使用抗菌藥物初始經(jīng)驗性治療，而不必等待微生物學的結(jié)果，其原則是覆蓋可迅速引起嚴重并發(fā)癥或威脅生命的最常見和毒力較強的病原菌，同時,必須考慮本區(qū)域、本院及本科室感染的流行病學覆蓋耐藥菌，直至獲得準確的病原學結(jié)果。 制定經(jīng)驗性抗菌藥物治療方案需要綜合評估患者、細菌、抗菌藥物等多方面的因素，選擇具有殺菌活性、抗假單胞菌活性和安全性良好的廣譜抗菌藥物，并需注意與治療原發(fā)疾病的藥物之間是否存在毒副作用的疊加。關(guān)于抗菌藥物升階梯和降階梯策略的適應證及經(jīng)驗性抗菌藥物選擇的建議（表3）。 表3 中性粒細胞缺乏（粒缺）伴發(fā)熱患者升階梯和降階梯策略的適應證和經(jīng)驗性抗菌藥物選擇的建議
注：復雜臨床表現(xiàn)包括：血流動力學不穩(wěn)定、局灶性感染、長期和嚴重營養(yǎng)不良、并發(fā)癥、高齡 高�；颊哽o脈應用的抗菌藥物必須是能覆蓋銅綠假單胞菌和其他嚴重革蘭陰性桿菌的廣譜抗菌藥物。鑒于目前國內(nèi)流行病學數(shù)據(jù)，尤其是耐藥菌比例和耐藥譜的變化，經(jīng)驗性用藥時，還應參照本地區(qū)、本院和本科室最新的耐藥菌流行病數(shù)據(jù)、感染部位、藥物在目標人群的藥物代謝/效應動力學等，盡可能做到準確的經(jīng)驗用藥。 對于既往發(fā)生過廣泛耐藥（XDR）細菌定植或感染的患者，初始經(jīng)驗用藥更應慎重。對于有產(chǎn)ESBL菌定植或感染病史及產(chǎn)ESBL菌感染高�；颊�，選擇碳青霉烯類單藥或β內(nèi)酰胺類聯(lián)合氟喹諾酮類或氨基糖苷類抗菌藥物治療；既往有CRE感染或定植患者初始抗菌藥物選擇可參考中國XDR共識及CRE共識。 在以下特定情形，初始經(jīng)驗性用藥中，需要同時覆蓋嚴重的革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌： ①血液動力學不穩(wěn)定或有其他嚴重BSI證據(jù)； ②X線影像學確診的肺炎； ③在最終鑒定結(jié)果及藥敏試驗結(jié)果報告前，血培養(yǎng)為革蘭陽性球菌； ④臨床疑有嚴重導管相關(guān)感染； ⑤任一部位的皮膚或軟組織感染； ⑥MRSA、VRE或耐青霉素肺炎鏈球菌定植； ⑦嚴重黏膜炎且已接受氟喹諾酮類藥物預防和頭孢他啶經(jīng)驗性治療。 對于高危粒缺患者，可以應用氟喹諾酮類藥物預防，但氟喹諾酮類藥物的預防僅可降低BSI發(fā)生率，對總體死亡率無影響，預防用藥宜充分考慮本地區(qū)細菌耐藥的流行病學特點及藥物不良反應等。 最佳的開始給藥時間和給藥持續(xù)時間尚無定論，推薦從粒缺開始應用至ANC>0.5×10^9/L或出現(xiàn)明顯的血細胞恢復的證據(jù)。 需要注意的是，長期使用喹諾酮類藥物預防可能導致革蘭陽性球菌感染，并可能導致多藥耐藥菌株的定植或感染增加及氟喹諾酮耐藥菌血癥菌株增加。對于低�；颊呒岸嗨幠退幘ㄖ驳幕颊叻磳︻A防性應用抗菌藥物。CRE定植患者不推薦預防用藥。 綜上，簡單的發(fā)燒也不可小覷，也可能是要人性命的粒細胞缺乏癥！因此，如果連續(xù)多日高燒不斷，一定要記得及時就醫(yī)哦！ 來源：整理自新浪微博@江蘇新聞、中華血液學雜志、有來醫(yī)生、尋醫(yī)問藥網(wǎng) 本文轉(zhuǎn)載自檢驗視界網(wǎng) |
