本文轉(zhuǎn)載自趙方輝教授 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)網(wǎng)
2021年7月6日，世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布了宮頸癌預(yù)防中宮頸癌前病變的篩查和治療指南，建議優(yōu)化診斷工具與篩查選擇，推薦以人乳頭瘤病毒（HPV）DNA檢測(cè)作為宮頸癌篩查的首選篩查方法。至此，宮頸癌篩查正式從細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)代進(jìn)入HPV DNA時(shí)代。
那么，宮頸癌篩查技術(shù)是如何一步步發(fā)展并對(duì)宮頸癌篩查提供更有效的臨床價(jià)值的呢？讓我們一起來(lái)回顧一下那些具有里程碑式的突破與發(fā)展。1.0 細(xì)胞學(xué)檢測(cè)時(shí)代20世紀(jì)40年代，希臘醫(yī)生巴巴尼古拉（Papanicolaou）發(fā)明了巴氏涂片法。通過(guò)對(duì)宮頸涂片的鏡檢，醫(yī)生可以偵測(cè)到子宮頸細(xì)胞的早期病變，以達(dá)到早期干預(yù)、預(yù)防宮頸癌的目的。這是發(fā)達(dá)國(guó)家最早的宮頸癌篩查方法。巴氏涂片法的普及使宮頸癌的死亡率在世界范圍內(nèi)大幅下降了約50%-70%。因?yàn)樾枰欢ǖ脑O(shè)備、設(shè)施以及培訓(xùn)有素的細(xì)胞學(xué)技術(shù)人員，巴氏涂片無(wú)法在資源落后地區(qū)推廣。VIA/VILI肉眼觀察法是20世紀(jì)90年代普遍用于發(fā)展中國(guó)家的宮頸癌初篩方法。肉眼觀察法指用化學(xué)溶液涂抹宮頸后使其染色，可不經(jīng)放大，用白熾燈光照明，肉眼直接觀察宮頸上皮的染色反應(yīng)，以判斷宮頸有無(wú)病變。VIA/VILI肉眼觀察法的優(yōu)點(diǎn)是不依賴設(shè)備、設(shè)施，操作簡(jiǎn)易，價(jià)格低廉。但以上兩種方法都存在一定的缺陷性和局限性：結(jié)果評(píng)價(jià)較為主觀，敏感性、特異性較低，診斷準(zhǔn)確性需要依賴熟練的操作和豐富的觀察經(jīng)驗(yàn)，存在較高的誤診、漏診率，據(jù)統(tǒng)計(jì)世界各地的假陰性率在40%-60%之間。于是在20世紀(jì)末，催生出了更新一代的細(xì)胞學(xué)方法2.0——TCT檢查。TCT又稱薄層液基細(xì)胞技術(shù)。1996年最早在美國(guó)獲批上市，并逐漸獲得其他國(guó)家的準(zhǔn)入。醫(yī)生可通過(guò)特制的毛刷采取脫落細(xì)胞，將采集器前端放入裝有細(xì)胞保存液的小瓶中漂洗，經(jīng)過(guò)離心、制片、染色等步驟，就可以在鏡下觀察到優(yōu)質(zhì)、清晰的圖片。由于TCT的假陰性率比巴氏涂片法低很多，很快在世界發(fā)達(dá)地區(qū)普及開來(lái)。
20世紀(jì)70年代，德國(guó)科學(xué)家豪森(Hausen)研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌與HPV感染相關(guān)。隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)PV病毒認(rèn)知的不斷提高，人們發(fā)現(xiàn)在200多種HPV病毒中，有20余種病毒會(huì)感染人體，其中有10多種高危型別的病毒與宮頸癌發(fā)生相關(guān)，主要引發(fā)惡性腫瘤，剩下的低危型別則可能導(dǎo)致生殖器疣等良性病變。既然HPV感染與宮頸癌相關(guān)，那如果檢測(cè)到HPV病毒的痕跡，是否可以更早地預(yù)警隨后可能發(fā)生的癌變？HPV核酸檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展為宮頸癌篩查領(lǐng)域帶來(lái)了里程碑式的變革。
全球第一款HPV檢測(cè)產(chǎn)品HC21999年，全球第一款HPV檢測(cè)產(chǎn)品HC2獲批上市。該產(chǎn)品的推出標(biāo)志著宮頸癌的早期檢測(cè)從單純的細(xì)胞學(xué)檢測(cè)跨入了細(xì)胞學(xué)與核酸共檢測(cè)時(shí)代，聯(lián)合篩查的靈敏度相比細(xì)胞學(xué)檢測(cè)得到大幅度提高，靈敏度達(dá)到95%以上。
HC2利用分子生物學(xué)技術(shù)，在DNA水平上直接檢測(cè)高危型HPV病毒，彌補(bǔ)了細(xì)胞學(xué)檢查的不足，使?jié)撛诓±谏袩o(wú)細(xì)胞病變的感染期即可敲響警鐘，測(cè)得陽(yáng)性結(jié)果后只需避免高危因素，并且定期體檢或早期干預(yù)，即可遠(yuǎn)離宮頸癌，保持健康的生活。從此，細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)合HPV檢測(cè)，逐漸成為宮頸癌早篩的指導(dǎo)原則。第一代HPV DNA檢測(cè)產(chǎn)品可檢測(cè)13種高危型HPV病毒，但無(wú)法對(duì)病毒的型別做出區(qū)分。由于這13種不同型別的HPV感染誘發(fā)宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)有較大差異，區(qū)分出最高級(jí)別風(fēng)險(xiǎn)的HPV亞型對(duì)臨床具有重要意義。在第一個(gè)HPV檢測(cè)產(chǎn)品上市近10年后，研究明確了HPV 16和18型誘發(fā)宮頸癌的高危風(fēng)險(xiǎn)，HPV DNA分型檢測(cè)產(chǎn)品獲批。由于16/18型別的HPV感染在宮頸癌中占70%以上，美國(guó)ASCCP和中國(guó)CSCCP都更新了宮頸癌篩查的分流檢測(cè)指導(dǎo)原則，針對(duì)HPV16或18型陽(yáng)性人群第一時(shí)間進(jìn)行組織學(xué)檢測(cè)做出了明確的指導(dǎo)，該分型檢測(cè)不僅保證了與上一代產(chǎn)品同樣的檢測(cè)靈敏度，而且精準(zhǔn)地對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行了分流檢測(cè)，有效地避免了醫(yī)療資源濫用。然而研究證明，HPV誘發(fā)宮頸癌的原因是其基因組的E6/E7片段整合進(jìn)了人基因組，E6/E7表達(dá)的蛋白抑制抗癌蛋白p53等，最終導(dǎo)致細(xì)胞周期異常以致癌變。值得注意的是，在E6/E7 DNA整合進(jìn)人基因組的過(guò)程中，HPV DNA的L1片段有可能會(huì)發(fā)生丟失，造成以L1 DNA為靶點(diǎn)的HPV檢測(cè)產(chǎn)品存在一定的假陰性。HPV E6/E7 DNA/RNA分型檢測(cè)以致癌基因（E6/E7）為靶點(diǎn)的檢測(cè)產(chǎn)品上市，標(biāo)志著宮頸癌的篩查將能夠避免晚期病變患者因L1丟失而造成漏檢。以E6/E7 DNA為靶點(diǎn)的檢測(cè)較之以L1 DNA為靶點(diǎn)的檢測(cè)可提高約10%的CIN2及更高級(jí)別檢出率。不僅如此，以E6/E7為靶點(diǎn)的高危型HPV檢測(cè)方案還可以降低與低危型HPV的交叉反應(yīng)，提高HPV檢測(cè)的特異性。以E6/E7 DNA為靶點(diǎn)的HPV核酸檢測(cè)正越來(lái)越多地得到臨床的認(rèn)可。E6/E7 DNA全分型檢測(cè)對(duì)于中高危型別持續(xù)感染的癌變風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)提供了更有價(jià)值的臨床評(píng)估手段。中國(guó)HPV核酸檢測(cè)試劑發(fā)展現(xiàn)狀及展望除了凱杰、羅氏、豪洛杰等進(jìn)口HPV檢測(cè)技術(shù)，中國(guó)的HPV核酸檢測(cè)產(chǎn)品在過(guò)去的十幾年里發(fā)展迅速，目前已經(jīng)有46個(gè)廠家的100余個(gè)HPV核酸檢測(cè)試劑獲得了國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局的注冊(cè)審批。在上述三個(gè)階段都有不同的國(guó)產(chǎn)品牌代表。比如第一階段有港龍生物等廠家的產(chǎn)品，第二階段有凱普、亞能、之江、圣湘、博暉、碩世、透景生物等廠家的產(chǎn)品，第三階段有海爾施基因科技的產(chǎn)品。2015年11月26日，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了《 人乳頭瘤病毒（HPV）核酸檢測(cè)及基因分型試劑技術(shù)審查指導(dǎo)原則》，規(guī)定了CIN2+為臨床終點(diǎn)的HPV核酸檢測(cè)產(chǎn)品注冊(cè)指導(dǎo)原則。該審查指導(dǎo)原則更加傾向于與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)接軌，從臨床實(shí)際應(yīng)用出發(fā)，注重臨床驗(yàn)證數(shù)據(jù)，加大產(chǎn)品注冊(cè)難度�，F(xiàn)在已有十余個(gè)國(guó)內(nèi)外廠家的產(chǎn)品正在按照新的技術(shù)審查指導(dǎo)原則進(jìn)行臨床試驗(yàn)。不同廠家的技術(shù)路線也各不相同，包括雜交捕獲法（凱杰、德同），熒光PCR法（羅氏、凱普、碩世、圣湘、碧迪），PCR-反向點(diǎn)雜交法（亞能），等溫?cái)U(kuò)增熒光法（中生方政），生物芯片法（博暉創(chuàng)新），流式熒光雜交法（透景）和PCR毛細(xì)電泳片段分析法（海爾施基因科技）。由北京協(xié)和醫(yī)院郎景和院士和國(guó)家癌癥中心喬友林教授領(lǐng)銜的一項(xiàng)中國(guó)多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照的宮頸癌篩查研究顯示：高危型HPV檢測(cè)作為初篩方法，CIN2+和CIN3+檢出率是細(xì)胞學(xué)或VIA/VILI的2.0-2.7倍，且HPV陽(yáng)性細(xì)胞學(xué)分流組相比細(xì)胞學(xué)組大幅降低了陰道鏡轉(zhuǎn)診率。我們可以預(yù)見，中國(guó)的HPV檢測(cè)應(yīng)用將會(huì)越來(lái)越規(guī)范，HPV檢測(cè)產(chǎn)品的審批將會(huì)越來(lái)越嚴(yán)格，而最終符合HPV檢測(cè)試劑審查指導(dǎo)原則的產(chǎn)品，將會(huì)給臨床醫(yī)生和廣大婦女提供更為可靠的檢測(cè)技術(shù)。教授，博士生導(dǎo)師，國(guó)家癌癥中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院流行病學(xué)室主任，協(xié)和學(xué)者特聘教授，南非斯坦林布什大學(xué)杰出教授。
現(xiàn)任亞太生殖道感染腫瘤國(guó)際組織（AOGIN）副主席，亞太癌癥預(yù)防組織（APOCP）教育委員會(huì)主席，WHO全球消除宮頸癌行動(dòng)計(jì)劃工作組專家，中國(guó)癌癥基金會(huì)全國(guó)宮頸癌協(xié)作組副組長(zhǎng)，國(guó)家免疫規(guī)劃HPV疫苗技術(shù)工作組副組長(zhǎng)；國(guó)家健康科普首批專家成員等國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)兼職。發(fā)表科學(xué)論文200余篇，包括The Lancet, Lancet Oncol，The Lancet Public Health, JNCI 等國(guó)際知名雜志，榮獲多項(xiàng)教育部和北京市等國(guó)家省部級(jí)研究成果獎(jiǎng)，2020年榮獲APEC健康女性-健康經(jīng)濟(jì)最高研究獎(jiǎng)。參與WHO多部指南的制定。
