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本文轉(zhuǎn)載自檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，作者王永斌 石潔 王永斌 | 云南省腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科副主任檢驗(yàn)師、主治醫(yī)師 石潔 | 云南省腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科檢驗(yàn)技師
甲狀腺髓樣癌發(fā)病率低，隱秘性強(qiáng)，進(jìn)展較快，出現(xiàn)癥狀時(shí)常常已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，患者預(yù)后較差。一般情況下患者的甲狀腺功能正常，如何更早發(fā)現(xiàn)甲狀腺髓樣癌，將會(huì)對患者有較大的獲益。部分甲狀腺髓樣癌患者有腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，同時(shí)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)CEA和CT在甲狀腺髓樣癌中有較高的靈敏度和特異度，對于盡早發(fā)現(xiàn)甲狀腺髓樣癌有很高的臨床應(yīng)用前景。
患者，女，52歲，漢族。主訴：發(fā)現(xiàn)頸部腫物2月�；颊咴V2021-1-8無明顯誘因出現(xiàn)“腰部疼痛1周”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給止痛對癥處理，效果不佳。2天后發(fā)現(xiàn)聲音嘶啞，并觸及右頸根部腫塊，增大迅速，伴飲水嗆咳。 今為進(jìn)一步治療來我院就診，門診以"甲狀腺腫物"收入院。自發(fā)病以來，病人精神狀態(tài)良好，體力情況良好，食欲食量正常，睡眠情況良好，體重?zé)o明顯變化，大便正常，小便正常。入院查腫瘤標(biāo)志物和電解質(zhì)，結(jié)果如下： CT、CEA、NSE、CY211等檢測項(xiàng)目異常增高，但是電解質(zhì)ca、P正常。
患者為女性，起病較快。臨床表現(xiàn)：聲音嘶啞，并觸及右頸根部腫塊，增大迅速，伴飲水嗆咳。 體溫：36℃;脈搏：103次/分; 呼吸：20次/分; 血壓：111/72mmHg;身高：150cm;體重：40kg; 體表面積：1.3029㎡; KPS評分：100分. 輔助檢查： 甲狀腺超聲檢查： 甲狀腺右側(cè)葉內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位病變,性質(zhì)待查，TI-RADS：4B類，考慮甲狀腺Ca可能。 甲狀腺左側(cè)葉內(nèi)異�；芈暯Y(jié)節(jié),性質(zhì)待查,TI-RADS：4A類，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴鈣化與甲狀腺Ca待鑒別。 右側(cè)頸部至右側(cè)鎖骨上、左側(cè)頸部下段至左側(cè)鎖骨上氣管旁異常實(shí)質(zhì)回聲，性質(zhì)待查，考慮淋巴結(jié)腫大。 CT檢查： 甲狀腺左右葉占位，性質(zhì)惡性，考慮甲狀腺癌可能；頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，考慮轉(zhuǎn)移。 雙肺彌漫多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。 雙肺下葉后基底段條索。 部分頸胸腰骨質(zhì)破壞，考慮轉(zhuǎn)移。 肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀及斑片狀低密度影；左腎上腺結(jié)節(jié)，請結(jié)合腹部影像學(xué)檢查。 臨床分析考慮為甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移，但病理類型不明，需要術(shù)后病理來明確診斷。后行甲狀腺全切術(shù)加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理：甲狀腺髓樣癌。 患者降鈣素較高，查看實(shí)驗(yàn)室當(dāng)天質(zhì)控合格；行該樣本的1:1稀釋，結(jié)果為2543，回收率：101.7%，結(jié)果可靠。從實(shí)驗(yàn)室CT和CEA高濃度，結(jié)合甲狀腺超聲等檢查，不難得出患者為甲狀腺髓樣癌。經(jīng)甲狀腺全切術(shù)后，病理最終確診為：甲狀腺髓樣癌，頸部淋巴結(jié)8/12轉(zhuǎn)移。 降鈣素(CT)由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(C 細(xì)胞)分泌。血清 CT>100pg / ml提示甲狀腺髓樣癌(MTC)[1]可能。不僅如此，腫瘤標(biāo)志物（NSE、CY211、ProGRP）同時(shí)提示了髓樣癌的肺轉(zhuǎn)移可能，與影像學(xué)結(jié)果一致。此外，甲狀腺髓樣癌患者的大便往往異常，本病例中我們還關(guān)注了患者大便常規(guī)：便希，隱血（+）。這些相關(guān)知識(shí)為早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺髓樣癌提供了有用而重要的臨床信息。
CT分泌啟動(dòng)快于PTH（CT在1小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，而PTH需要數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰），且持續(xù)時(shí)間短。但CT對血鈣的調(diào)節(jié)作用弱于PTH的調(diào)節(jié)。CT的整個(gè)分子皆為活性所必需。CT增高見于：甲狀腺髓樣癌（MTC），降鈣素是較敏感且特異的腫瘤標(biāo)志物；腎功能不全；高血鈣癥、高胃泌素血癥；小細(xì)胞肺癌、乳腺癌等。 而CT減低常見于：手術(shù)后引發(fā)的甲狀腺功能減退；絕經(jīng)期女性（骨質(zhì)疏松）；甲狀腺先天發(fā)育不全。CT首先于1962年加拿大的Copp正式報(bào)道，因具有直接抑制破骨細(xì)胞活性、減少骨吸收、降低血清鈣濃度的作用而得名。 是一種含有32個(gè)氨基酸的直線型多肽類激素，分子量3400d,由甲狀腺的濾泡旁細(xì)胞（parafollicularcells，又稱C細(xì)胞）合成。其半衰期低于15分鐘。降鈣素主要被肝和腎所攝取、滅活。主要功能是降低血鈣、血磷。 但降鈣素對調(diào)節(jié)人體血液中鈣的恒定并沒有很顯著的重要性。降鈣素主要是通過抑制骨的吸收（溶解），在體外實(shí)驗(yàn)表明降鈣素直接作用于破骨細(xì)胞，抑制其生成及活性。破骨細(xì)胞具有豐富的降鈣素受體（CTR），降鈣素與破骨細(xì)胞的受體結(jié)合，激活PKA，最終調(diào)節(jié)鈣離子通道活性，增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子的濃度，改變破骨細(xì)胞的形態(tài)，迅速抑制破骨細(xì)胞活性，長期作用還抑制破骨細(xì)胞增殖，減少其數(shù)量，從而抑制骨吸收。 在體內(nèi)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，注射降鈣素15min后，破骨細(xì)胞活性即被抑制，隨后細(xì)胞數(shù)量減少，骨鈣釋出減少，而骨骼對血漿中的鈣攝取仍然進(jìn)行，因而血鈣降低。降鈣素還可對腎臟和腸道有作用，降鈣素可抑制腎臟和腸道對鈣離子的吸收。
患者一旦有甲狀腺迅速腫大，并且伴有腹瀉、大便稀、隱血陽性等癥狀和（或）體征時(shí)，且血清CEA和CT升高，則要高度考慮甲狀腺髓樣癌可能。此時(shí)，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)論CT和CEA水平并結(jié)合影像學(xué)檢查可做出髓樣癌的傾向性判斷，具有較高的靈敏度和特異度。升高的血清CT和CEA值還可反映患者體內(nèi)MTC瘤負(fù)荷水平，作為指導(dǎo)MTC臨床分期的有力依據(jù)[2]。
點(diǎn)評專家：鄧智勇教授,云南省腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 降鈣素在甲狀腺髓樣癌的診斷、分期、療效觀察、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移均有較高的臨床價(jià)值，其靈敏度高，在診斷甲狀腺髓樣癌有重要的作用。本案例中CT聯(lián)合CEA，結(jié)合消化道癥狀和甲狀腺超聲對于甲狀腺髓樣癌的診斷較為重要，值得臨床廣泛應(yīng)用。 參考文獻(xiàn) [1] 《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》.中華內(nèi)分泌代謝雜志2012 年10 月第28 卷第10 期. [2] 甲狀腺癌血清標(biāo)志物臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2017版）.中國腫瘤臨床2018年第45卷第1期. |
