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本文轉(zhuǎn)載自 檢驗(yàn)視界網(wǎng) 作者 | 黃敏君 林堃 柳嵐 林華 涂海健 單位 | 莆田學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心 很多人都知道，人類正常的染色體共有23對(duì)，46條，包括22對(duì)常染色體和2條性染色體。正常情況下，男性的染色體核型為46,XY，女性的染色體為46,XX。若男性的染色體為46,XX,或者女性的染色體為46,XY,這就叫性反轉(zhuǎn)綜合征（SexReversal）。 近日，一位31歲男子來(lái)我院行外周血淋巴細(xì)胞染色體核型分析，結(jié)果竟然為女性，通過(guò)PCR技術(shù)又檢測(cè)出男性的性別決定的關(guān)鍵基因SRY，究竟是何緣故？ 患者，男，31歲，于2021年3月22日在我院生殖中心進(jìn)行健康體檢，身高約155cm左右，無(wú)特殊面容，身體比例協(xié)調(diào)，主訴要做染色體核型分析。 該患者首次檢查染色體核型分析結(jié)果為46,XX，由于該核型結(jié)果與其社會(huì)性別不符，通知患者重新抽血復(fù)查，外周血淋巴細(xì)胞的核型分析結(jié)果46,XX（圖1）仍為女性核型。檢驗(yàn)科檢查項(xiàng)目包括性激素九項(xiàng)、Y基因微缺失。
圖2 激素九項(xiàng)檢查結(jié)果 從患者的激素九項(xiàng)檢查結(jié)果我們可以看出，睪酮1.04ng/mL（成年人參考范圍：1.75-7.81ng/mL）,促卵泡刺激素41.15mIU/mL（參考范圍：成年男性：1.27-19.26mIU/mL;女性絕經(jīng)期：16.74-113.59mIU/mL），黃體激素15.23mIU/mL（參考范圍：成年男性：1.24mIU/mL；成年女性絕經(jīng)期：10.87-58.64mIU/mL）,甲狀腺功能激素正常。 卵泡刺激素（FSH）是受下丘腦促性腺釋放激素（GnRH）控制，由垂體前葉嗜堿性細(xì)胞分泌的一種激素，調(diào)控人體的發(fā)育、生長(zhǎng)、青春期性成熟、以及生殖相關(guān)的一系列生理過(guò)程，刺激生殖細(xì)胞的成熟。 卵泡刺激素在男女兩性體內(nèi)都是很重要的激素之一，對(duì)于女性來(lái)說(shuō)，主要作用為促進(jìn)卵泡成熟。促進(jìn)卵泡顆粒層細(xì)胞增生分化，促進(jìn)整個(gè)卵巢長(zhǎng)大發(fā)育，協(xié)同促黃體生成素（LH）促使發(fā)育成熟的卵泡分泌雌激素和排卵，參與正常月經(jīng)的形成。在男性作用于睪丸曲細(xì)精管，可促進(jìn)精子形成。 通常情況下，成年男性FSH指標(biāo)上限約20mIU/mL，該患者的FSH、黃體激素、雌二醇的激素水平與女性絕經(jīng)期的水平相當(dāng)，而睪酮的指標(biāo)卻是停留在未成年人水平。 通過(guò)PCR技術(shù)檢測(cè)外周血淋巴細(xì)胞DNA中的Y基因發(fā)現(xiàn)，該患者存在SRY基因，但是未檢測(cè)到AZF基因，如圖3所示。遺憾的是，患者不同意通過(guò)多色熒光原位雜交（FISH）驗(yàn)證SRY基因的存在定位及進(jìn)一步醫(yī)學(xué)檢查。
圖3 患者Y基因檢測(cè)結(jié)果（SRY+/AZF（a+b+c）-） 眾所周知，SRY基因（sex-relatedY）是人類性別決定基因，它是睪丸決定因子（testisideterminingfactor,TDF）的最佳候選基因。SRY基因定位于Yp11.3，只含有一個(gè)外顯子，沒(méi)有內(nèi)含子，轉(zhuǎn)錄單位長(zhǎng)約1.1kb，編碼一個(gè)204氨基酸的蛋白質(zhì)，如圖4。
圖4 Y染色體上的SRY基因 既往研究表明，SRY基因的缺失、突變、易位和倒位重復(fù)可能導(dǎo)致性發(fā)育異常（disorderof sexdevelopment，DSD）[1-3]。本案例中患者社會(huì)性別是男性，但是其核型結(jié)果為女性，又因?yàn)镻CR結(jié)果提示有SRY基因的存在，通過(guò)臨床醫(yī)生與其進(jìn)行溝通得知，患者為無(wú)精癥，將于外院做輔助生殖，所以才來(lái)行外周血染色體核型分析，但拒絕任何體格檢查。由于缺乏其性腺彩超結(jié)果，結(jié)合激素九項(xiàng)的異常結(jié)果，只能是預(yù)測(cè)其為46,XX睪丸型DSD。 46,XX睪丸型DSD是一種人類性染色體畸變，其特征是染色體和性腺之間不一致，包括46,XX（SRY陽(yáng)性）和46,XX（SRY陰性）。 46,XX睪丸型DSD的發(fā)病機(jī)制目前主要存在有以下兩種假說(shuō)： ①Yp-Xp易位假說(shuō)：近年來(lái)，熒光原位雜交技術(shù)結(jié)合SRY基因特異性探針的研究結(jié)果已證明，46,XX男性患者父源X染色體短臂（Xp）遠(yuǎn)端存在一個(gè)SRY基因探針信號(hào)。該結(jié)果表明，SRY基因向X染色體的易位是導(dǎo)致46,XX患者發(fā)育出完全男性性特征的關(guān)鍵因素。其他少數(shù)病例研究報(bào)告SRY基因易位到X染色體的長(zhǎng)臂（Xq28）。 ②目標(biāo)基因突變假說(shuō)：研究提示SRY基因通過(guò)抑制X染色體和激活Y染色體的雙重調(diào)控來(lái)決定男性的性別分化，導(dǎo)致SRY基因抑制常染色體基因的表達(dá)，SRY基因未激活時(shí)使結(jié)構(gòu)基因自發(fā)啟動(dòng)向46,XX男性。目前，人們認(rèn)為DAX1、SF1、WNT4、WT1和NR5A1也可能參與性別決定過(guò)程。這些基因主要通過(guò)改變?cè)谛詣e決定過(guò)程中的蛋白水平或蛋白質(zhì)功能發(fā)揮作用。 該患者發(fā)生性發(fā)育異常的原因還需通過(guò)高通量測(cè)序技術(shù)等分子手段，才能將最后的真相浮出水面。 雖然在受精卵形成的那一刻，性染色體組成就已決定。但即便如此，每個(gè)人在胚胎使其都需要經(jīng)歷一段“兩性人”的時(shí)期。截至妊娠6周為止，胚胎都沒(méi)有性別，屬于雙性共體。無(wú)論性染色體是XX還是XY，人類胎兒都有一對(duì)生殖嵴和兩幅導(dǎo)管，具有形成睪丸或卵巢的雙向潛能。 直到第7周，胎兒才開(kāi)始進(jìn)行性分化。如果胎兒為XY染色體，那么SRY基因就開(kāi)始發(fā)揮作用，可誘導(dǎo)睪丸的形成并抑制卵巢的發(fā)育；若胎兒為XX染色體，沒(méi)有SRY基因，到妊娠第10周-第11周，卵巢就會(huì)開(kāi)始發(fā)育形成[4]。
睪丸和卵巢確定了，這兩種性腺就會(huì)開(kāi)始產(chǎn)生不同的性激素。對(duì)于女性，卵巢分泌的雌激素將促使繆勒氏管（Mullerianducts）分化為輸卵管和子宮。 對(duì)于男性，睪丸分泌的雄激素則會(huì)使伍爾夫管（Wolffianducts）發(fā)育，形成附睪、精囊及輸精管，如圖5所示。在這之后，不同的性激素還決定著外生殖器的發(fā)育以及影響未來(lái)第二性征的出現(xiàn)。這個(gè)過(guò)程是至關(guān)重要的，出現(xiàn)任何紕漏，都有可能造成性別分化異常的情況出現(xiàn)。
圖5 早期胚胎性腺發(fā)育過(guò)程 由于外周血染色體核型技術(shù)的局限性，當(dāng)遇到不能解釋臨床表型的患者有必要對(duì)其進(jìn)行SRY基因檢測(cè)，可以采用多種遺傳學(xué)檢測(cè)方法，如FISH、CNV-seq等以明確病因，輔助診斷，協(xié)助選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/span> FISH技術(shù)通過(guò)特定探針實(shí)現(xiàn)SRY基因在染色體上的定位，用于判斷SRY基因是否易位至X染色體或常染色體而導(dǎo)致其功能喪失，致性發(fā)育異常。CNV-seq技術(shù)通過(guò)全基因組低深度DNA測(cè)序，檢測(cè)染色體非整倍體異常和100kb以上的基因組拷貝數(shù)異常，可明確未知結(jié)構(gòu)染色體的性質(zhì)和來(lái)源。 SRY基因是睪丸決定因子的最佳候選基因，但是SRY基因的缺失、突變、易位和倒位重復(fù)可能導(dǎo)致性發(fā)育異常，因此SRY基因的存在并不是睪丸形成的決定因素。對(duì)于性發(fā)育異常的患者，應(yīng)常規(guī)檢測(cè)SRY基因，即使無(wú)Y染色體，如果SRY陽(yáng)性，亦應(yīng)探查性腺。 本案例通過(guò)對(duì)一例社會(huì)性別與外周血淋巴細(xì)胞染色體檢測(cè)結(jié)果大相徑庭的罕見(jiàn)案例分析，經(jīng)過(guò)詢問(wèn)病史--循證--分析，提出多種性發(fā)育異常的可能原因。若是能進(jìn)一步與患者溝通，取得其FISH及CNV-seq的結(jié)果，將能更好的闡明其性發(fā)育異常的緣由。這也給我們臨床醫(yī)生一些啟示，對(duì)于主動(dòng)要求行染色體核型檢查的患者，應(yīng)更加全面地了解其病史，以及各項(xiàng)檢查，作出相應(yīng)的初步判斷，而后再做補(bǔ)充項(xiàng)目，能夠更加全面的解釋其病因，從而給予患者完善的診療建議。 點(diǎn)評(píng)專家：莆田學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科副主任林華 【參考文獻(xiàn)】 [1]RajenderRajenderS, Rajani V, Gupta NJ, et al.SRY-negative 46,XX male with normal genitals,complete masculinizationand infertility. Mol Hum Reprod 2006;12(5):341-346. [2]WangT, Lin JH, Yang J, et al. 46,XX male sex reversal syndrome: acase report and review of the genetic basis.Andrologia2009;41(1):59-62. [3]PepeneCE, Coman I, Mihu D, et al. Infertility in a new 46,XXmale with positive SRY confirmed by fluorescence in situhybridization: a case report. Clin Exp Obstet Gynecol2008;35(4):299-300. [4]WangT, Lin JH, Yang J,et al. 46,XX male sex reversal syndrome:a case report and review of the genetic basis. Andrologia,2009;41(1):59-62. 來(lái)源：檢驗(yàn)醫(yī)學(xué) |
