本文轉(zhuǎn)載自 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)

作者 | 陳旭 王甜甜

對(duì)于檢驗(yàn)人員，夜班經(jīng)常會(huì)遇見(jiàn)急診疑難結(jié)果，如果我們保持敏銳的嗅覺(jué)，有著較強(qiáng)的理論知識(shí)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，任憑疾病72變化，也依然難逃我們的五指山。下面一位同事遇見(jiàn)的夜班案例，引起了我科工作人員廣泛討論。

患兒，男，5歲，入院前6天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，陣發(fā)性，以夜間咳嗽為主，喉間有痰，不易咳出，伴發(fā)熱，體溫最高39.7℃，予退熱處理后可降至正常，間隔約4小時(shí)體溫復(fù)升，伴寒戰(zhàn)，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院行輸液治療6天（具體藥物不詳），期間有約30小時(shí)無(wú)發(fā)熱（07.09夜間-07.10），于07.11再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.1℃，咳嗽較前好轉(zhuǎn)，無(wú)嘔吐、腹痛、腹瀉、呼吸困難等癥，于當(dāng)?shù)劓?zhèn)衛(wèi)生院查血常規(guī)提示：白細(xì)胞數(shù)6.21*10^9/L血紅蛋白82g/L，血小板74*10^9/L，CRP4.51mg/L，現(xiàn)家屬為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門診擬“發(fā)熱、兩系減少原因待查”收入院。

起病以來(lái)，患兒精神、飲食、睡眠尚可，大小便較前無(wú)明顯異常。入院當(dāng)日查肝腎功能正常，血常規(guī)及散點(diǎn)圖、凝血功能結(jié)果如下：

患兒WBC 7.74*109/L，雖在正常范圍內(nèi)，但伴有貧血及血小板減少，對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)是要引起重視的，常見(jiàn)的疾病：ITP、膿毒癥、白血病等。儀器報(bào)警IG增高，達(dá)37.7%，提示存在嚴(yán)重感染，似乎符合膿毒癥的表現(xiàn)，但CRP 32.02mg/L，僅輕度增高。

報(bào)道顯示，在細(xì)菌感染時(shí)，患者體內(nèi)CRP水平會(huì)顯著升高，可呈幾十倍甚至幾百倍增長(zhǎng)^[1-2]。CRP的增高程度與IG結(jié)果并不匹配。另外，如果是嚴(yán)重感染患者肝腎功能也應(yīng)出現(xiàn)異常。

查看散點(diǎn)圖：中性粒細(xì)胞區(qū)域整體顯得較“肥胖”，不同于典型的IG增多表現(xiàn)。因此，我們考慮此“IG”可能非真的IG。根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)：異常早幼粒細(xì)胞常被儀器誤認(rèn)為IG（白細(xì)胞增多或正常時(shí)）或單核細(xì)胞（白細(xì)胞減少時(shí)），多伴有異常淋巴細(xì)胞/原始細(xì)胞？和或未成熟粒細(xì)胞？的報(bào)警信息。當(dāng)誤認(rèn)為IG時(shí)中性粒細(xì)胞散點(diǎn)圖整體增寬，可表現(xiàn)為“梨形”或“雨滴狀”。

急性早幼粒細(xì)胞型白血病凝血表現(xiàn)為纖溶亢進(jìn)，在疾病早期凝血四項(xiàng)可能無(wú)明顯異常，為此我們加做了DIC全套，結(jié)果如下：

該患兒D-二聚體和FDP顯著升高，提示纖溶亢進(jìn)。文獻(xiàn)表明，急性早幼粒細(xì)胞白血病患者，體內(nèi)早幼粒細(xì)胞大量增值和破壞，細(xì)胞內(nèi)促凝物質(zhì)及纖溶物質(zhì)被釋放，這些物質(zhì)入血后，凝血被激活，凝血因子消耗的同時(shí)，導(dǎo)致繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，進(jìn)而導(dǎo)致血液內(nèi)D-二聚體和FDP增高明顯^[3-4]。

結(jié)合以上檢查結(jié)果及分析，我們考慮該患兒急性早幼粒細(xì)胞白血病的可能較大，需立即行形態(tài)學(xué)檢查。當(dāng)晚，值班人員及專業(yè)主管做了外周血涂片，鏡下可見(jiàn)一定數(shù)量異常早幼粒細(xì)胞。經(jīng)溝通，臨床采取了及時(shí)有效的治療措施。

急性早幼粒細(xì)胞白血�。ˋPL）是急性髓系白血病的特殊類型，90%以上的APL患者染色體t(15；17)易位，生成PML-R A R a 融合基因，臨床特點(diǎn)為起病急，病情兇險(xiǎn)，常伴有嚴(yán)重凝血異常，不及時(shí)治療極易發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC )導(dǎo)致死亡^[5]。

血細(xì)胞分析后的血涂片復(fù)檢是保證檢驗(yàn)質(zhì)量的重要一環(huán)，但在實(shí)際工作中，因形態(tài)學(xué)培訓(xùn)時(shí)間長(zhǎng)、難度大，使檢驗(yàn)人員的血細(xì)胞識(shí)別能力參差不齊，再加上夜班時(shí)間長(zhǎng)，工作量大，導(dǎo)致形態(tài)學(xué)復(fù)檢難以落實(shí)，出現(xiàn)不復(fù)檢或交班的情況。

APL是一型較為特殊的急性白血病，及時(shí)提示臨床，為疾病的治療及并發(fā)癥的預(yù)防有重要意義。本案例，夜班同事嗅覺(jué)敏銳，發(fā)現(xiàn)血常規(guī)結(jié)果及散點(diǎn)圖異常，與專業(yè)主管討論后立即加做了DIC全套及外周血涂片檢查，發(fā)現(xiàn)了外周血中異常早幼粒細(xì)胞的存在，及時(shí)為臨床預(yù)警，得到了臨床的認(rèn)可。

檢驗(yàn)人員在審核結(jié)果時(shí)應(yīng)注意分析與總結(jié)，遇到異常結(jié)果時(shí)及時(shí)、主動(dòng)與高年資人員溝通，尤其是新員工在經(jīng)驗(yàn)上有欠缺，但無(wú)礙成為一名“吹哨人”！

參考文獻(xiàn)

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