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本文轉(zhuǎn)載自冷俊，等 檢驗醫(yī)學(xué) 冷俊 | 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗科醫(yī)師 吳超利 | 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗科主管技師 莫如芬 | 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師 垂體功能減退性危象，簡稱垂體危象，是在全垂體功能減退癥基礎(chǔ)上，各種應(yīng)激如感染、敗血癥、腹瀉、嘔吐、失水、饑餓等使垂體前葉功能減退導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)激素和（或）甲狀腺激素缺乏時可誘發(fā)垂體危象[1]。 臨床表現(xiàn)多樣化，各種類型可伴有相應(yīng)的癥狀，突出表現(xiàn)為消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)精神方面的癥狀，如高熱、循環(huán)衰竭、休克、惡心、嘔吐、頭痛、神志不清、昏迷等嚴(yán)重垂危狀態(tài)。 患者為66歲女性，2021年4月7日勞累后出現(xiàn)進(jìn)食后惡心嘔吐，伴納差，全身乏力、冒冷汗、胸悶，就診于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院，查血電解質(zhì)示低鈉低氯，予護(hù)胃、補液后癥狀稍好轉(zhuǎn)，但一月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，補液效果日益漸差。 2021年5月7日患者再次出現(xiàn)劇烈惡心嘔吐，伴言語不清，表情淡漠，就診于我院急診科，具體詢問病史后，發(fā)現(xiàn)患者2009年因視物重影至廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行垂體催乳素瘤切除術(shù)，術(shù)后未再復(fù)查，亦未激素替代治療。 立即予經(jīng)驗性補充氫化可的松，同時補液，完善各項垂體功能檢查，檢查結(jié)果如下：游離甲狀腺原氨2.39 pmol/L ↓,游離甲狀腺素3.21pmol/L↓,促甲狀腺激素3.720uIU/mL；促卵泡刺激素4.15mIU/mL↓,促黃體生成素0.53mIU/mL↓, 雌二醇49.2pmol/L,孕酮P0.49 nmol/L↑,催乳素47.30uIU/mL ↓；促腎上腺皮質(zhì)激素:5.775pg/mL↓，皮質(zhì)醇（8am）:3.122ug/dL↓，皮質(zhì)醇（4pm）:2.062ug/dL↓。 診斷垂體危象明確，激素治療后癥狀得到緩解，但用藥后尿量較前大幅增多，尿比重低，尿滲透壓下降，電解質(zhì)呈高鈉高氯低鉀，予醋酸去氨加壓素補充神經(jīng)垂體功能缺陷，癥狀緩解后出院。 該患者為66歲絕經(jīng)女性，急性起病。臨床表現(xiàn)：勞累后惡心嘔吐，納差乏力，伴冒冷汗，胸悶。入院診斷：嘔吐查因？
按急性胃腸炎治療后效果不佳，惡心嘔吐加重后伴言語不清，表情淡漠。查體：體溫36.0℃，心率70次/分，呼吸20次/分，血壓97/60mmHg，體型消瘦，表情淡漠，面色蒼白，皮膚無色素沉著，腋毛減少，脛前無粘液性水腫。 急查血電解質(zhì)：Na+ 126.60mmol/L↓,Cl- 93.43mmol/L↓,Ca2+ 2.09mmol/L↓。血常規(guī)無明顯異常。明顯低鈉低氯血癥，但是血鉀不低，考慮有垂體功能減退癥可能，相關(guān)垂體功能檢查： 下丘腦—垂體—腎上腺軸：ACTH 5.775pg/mL↓（參考范圍：7.2-63.4pg/mL），皮質(zhì)醇（8am） 3.122ug/dL↓（參考范圍：4.26-24.85ug/dL），皮質(zhì)醇（4pm） 2.062ug/dL ↓（參考范圍：2.9-17.3ug/dL） 下丘腦—垂體—甲狀腺腺軸：FT3 2.39pmol/L ↓（參考范圍：3.1-6.8pmol/L），F(xiàn)T4 3.21pmol/L ↓（參考范圍：12-22pmol/L），TSH 3.720uIU/mL（參考范圍：0.27-4.2uIU/mL） 下丘腦—垂體—性腺軸：FSH：4.15mIU/mL↓（參考范圍：26-125mIU/mL），LH：0.53mIU/mL↓（參考范圍：7.7-59mIU/mL），E2：49.2pmol/L（參考范圍：26-125pmol/L），PROG：0.49nmol/L↑（參考范圍：0.159-0.4nmol/L） 泌乳素：47.30uIU/mL ↓（參考范圍：127-637uIU/mL） 患者腎上腺、甲狀腺軸、性腺激素水平降低，垂體功能減退癥明確，結(jié)合患者惡心嘔吐，言語不清，表情淡漠等臨床表現(xiàn)，可進(jìn)一步診斷垂體危象。 急診補充糖皮質(zhì)激素治療后出現(xiàn)多飲、多尿。補充糖皮質(zhì)激素后24小時尿游離皮質(zhì)醇：24h尿皮質(zhì)醇:517.82nmol/D↑;皮質(zhì)醇:199.16nmol/L；24小時尿電解質(zhì)：24小時尿鉀:9.91mmol/24h↓;24小時尿鈉:10.92mmol/24h↓;24小時尿氯:29.98mmol/24h↓;24小時尿鎂:1.25mmol/24h↓;24小時尿磷:1.74mmol/24h↓ 尿滲透壓：120mOsm/(kg·H2O)↓，尿比重:1.003 垂體MRI：結(jié)合病史，符合垂體術(shù)后改變。 患者術(shù)后二十余年從未復(fù)查甲狀腺功能、ACTH、皮質(zhì)醇和性激素等垂體激素及相關(guān)靶激素，術(shù)后短期內(nèi)垂體功能仍可代償，可一旦出現(xiàn)致病誘因，垂體則無法分泌足夠激素來促進(jìn)各軸靶激素的分泌，同時引起感染、電解質(zhì)紊亂等一系列嚴(yán)重危害。 垂體瘤術(shù)后常見并發(fā)癥便是垂體功能減退癥。垂體危象，若誤將患者診斷為消化系統(tǒng)疾病，未能及時補充糖皮質(zhì)激素，極易發(fā)展為失鈉性昏迷或是水中毒性昏迷，甚至威脅生命。 并且，在補充糖皮質(zhì)激素后，患者出現(xiàn)尿崩癥是由于垂體功能減退時，抗利尿激素水平也會相應(yīng)降低，出現(xiàn)中樞性尿崩癥，但同時ACTH的降低導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的減少，尿崩癥癥狀反而會減輕，當(dāng)糖皮質(zhì)激素替代治療后癥狀再現(xiàn)或加重，應(yīng)使用去氨加壓素補充神經(jīng)垂體功能缺陷。 我院檢驗科檢測甲狀腺激素、性激素的機(jī)器為羅氏CabasE801，方法學(xué)為電化學(xué)發(fā)光法，檢測ACTH、皮質(zhì)醇的機(jī)器為安圖A2000plus，方法學(xué)為化學(xué)發(fā)光法。 垂體是人體重要的激素分泌中心，主要分泌等激素。那么此案例中，患者腎上腺、甲狀腺、性腺三條軸激素水平降低的原因是什么呢？ 患者垂體瘤術(shù)后，垂體功能部分受損，最先受到影響的是性腺軸，次之甲狀腺軸，最后則是腎上腺軸，此患者則出現(xiàn)這三條內(nèi)分泌軸功能同時減退。內(nèi)分泌系統(tǒng)存在反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，目的在于維持下丘腦、垂體、靶腺之間激素的動態(tài)平衡。該患者垂體受損，影響垂體-靶腺間的正反饋調(diào)節(jié)，垂體、靶腺激素均處于低水平[2]。 我們在回顧該患者病歷后發(fā)現(xiàn)TSH、E2、PROG這三者激素水平與理論值存在偏差，TSH、E2處于正常范圍，PROG稍高于正常范圍。于是，我們從分析前、分析中、分析后的角度對激素類項目的檢測進(jìn)行仔細(xì)的分析： 1分析前：鑒于ACTH、TSH、皮質(zhì)醇等激素存在晝夜節(jié)律的現(xiàn)象，我們對激素類項目進(jìn)行采血、尿液標(biāo)本留取、送檢時間等進(jìn)行復(fù)核，發(fā)現(xiàn)均在檢驗科質(zhì)量管理體系的要求下完成。對當(dāng)天不能完成實時檢測的血液項目，則按質(zhì)量體系要求，及時分離血漿2-8℃保存。對24h尿皮質(zhì)醇標(biāo)本進(jìn)行-20℃冷凍保存。 2分析中：我們核實了本月此臺羅氏CabasE801的TSH、E2、PROG質(zhì)控，并且重新復(fù)查當(dāng)日質(zhì)控，質(zhì)控均顯示在控。檢測過程中排除了該患者標(biāo)本纖維蛋白絲的干擾及儀器報警信息。并且，我們將標(biāo)本在另一臺羅氏CabasE801以及羅氏CabasE601機(jī)器上復(fù)查，結(jié)果高度一致。 3分析后：該患者的實驗室檢查中三條內(nèi)分泌軸激素明顯下降，結(jié)合臨床表現(xiàn)及既往史明確了垂體危象這一診斷，而對于部分激素與正常情況不符這一現(xiàn)象，經(jīng)過多位高年資檢驗師的討論，我們對檢驗結(jié)果做出以下分析： 垂體危象中，TSH和ACTH也可以在正常范圍，但是其靶激素一定是絕對低值。因為，垂體手術(shù)后，可能會因垂體受損導(dǎo)致其代償功能不足。因此，靶激素(血皮質(zhì)醇和甲狀腺素)嚴(yán)重缺乏，垂體激素(ACTH和TSH)不能夠充分代償或代償性升高，也是垂體功能不足的重要表現(xiàn)[4]。并且，該患者已絕經(jīng)，性腺激素可以是降低或是正常，其對患者各生理功能影響甚微。 嘔吐是臨床上一種常見的癥狀，多發(fā)生于消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的疾病。此案例中，嘔吐既是垂體危象的誘因，又是其臨床表現(xiàn)，臨床上很容易誤診為急性胃腸炎等胃腸道疾病。首先，從診斷上來看，當(dāng)一位急診患者出現(xiàn)的低鈉、低氯血癥，且難以糾正，而血鉀正常的時候，應(yīng)想到激素水平異常的可能，就應(yīng)該進(jìn)一步做垂體激素檢查，以盡早明確診斷，避免誤診誤治[3]。 檢驗科常規(guī)的垂體激素檢查包括了ACTH、PRL、FSH、LH、TSH、生長激素檢查，靶激素檢查又包括Cor、FT3、FT4、TT3、TT4、E2、孕酮、睪酮檢查。多種實驗室檢查能夠幫助我們快速、高效地分析患者究竟存在著哪些激素的減退，是原發(fā)或是繼發(fā)的內(nèi)分泌功能減退，病情的進(jìn)展程度等等，最終為臨床醫(yī)生做出最確切的診療方案提供重要依據(jù)。 對于垂體危象的搶救又是臨床工作的重中之重，需要注意以下幾點： 1．首先想到垂體危象的可能性，垂體危象病因、發(fā)病時間、起病及其預(yù)后的臨床變化多種多樣，對于癥狀不典型的病人的識別尤其重要。 2.治療及時，若臨床上高度懷疑垂體危象，應(yīng)立即經(jīng)驗性的靜脈補充糖皮質(zhì)激素，不必等待垂體功能檢查結(jié)果回報而延誤搶救。 3.低鈉血癥的糾正過程要注意血鈉上升的速度。腎上腺皮質(zhì)功能減退會觸發(fā)抗利尿激素的釋放和增加水鈉的潴留，進(jìn)而導(dǎo)致低鈉血癥。而頑固性低鈉血癥在搶救過程中需要注意的是補鈉過程中應(yīng)嚴(yán)格限制速度，血鈉糾正越快，細(xì)胞內(nèi)外滲透壓差越大，少突膠質(zhì)細(xì)胞皺縮、死亡，出現(xiàn)髓鞘脫失、溶解，從而引發(fā)腦橋中央或腦橋外髓鞘溶解，導(dǎo)致垂體危象原有癥狀好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[5]。 電化學(xué)發(fā)光法具有快速、高靈敏度、線形范圍寬、應(yīng)用范圍廣、試劑穩(wěn)定等優(yōu)點，在臨床應(yīng)用中，結(jié)果準(zhǔn)確度高，可信度高。通過本案例，也展示了我們檢驗科實驗室對于每一份標(biāo)本嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度。要做到內(nèi)分泌疾病的精確診療，實驗室檢查必不可少，這也要求臨床醫(yī)師與檢驗醫(yī)師緊密聯(lián)系，共同攜手面對將來的疑難雜癥。 嘔吐這一癥狀可由多種病因?qū)е�，通過伴隨癥狀、體格檢查、輔助檢查可一一鑒別。垂體功能減退癥是臨床上的少見病，垂體危象更是少見，一旦發(fā)生，及時診斷顯得尤為重要，臨床上更多在診斷前行經(jīng)驗性糖皮質(zhì)激素治療，癥狀可緩解并且輔助檢查符合一條及以上內(nèi)分泌腺垂體激素或是靶激素減少即可確診。 專家點評 點評專家：韋葉生教授，桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗科主任 垂體危象是臨床上的少見病，也是急重癥，臨床表現(xiàn)、體格檢查、既往病史、輔助檢查缺一不可。垂體危象臨床表現(xiàn)多種多樣，具體包括了性腺、甲狀腺、腎上腺功能減退的特征表現(xiàn)，也應(yīng)將原發(fā)病與繼發(fā)癥狀區(qū)分開來，做到功能、定位、病因的全方位診斷。一旦擬診垂體危象，及時治療能有效搶救患者生命，激素替代治療更是該病治療環(huán)節(jié)中的重中之重。因垂體激素呈脈沖式分泌，故建議臨床在抽取血液標(biāo)本時宜相隔15-20分鐘連續(xù)抽取等量抗凝血液3次，等量相混后送檢。該方法也能有效減少取樣時的誤差，增加精確度。每個檢驗人對待標(biāo)本嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度也反映了整個檢驗科高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，加強檢驗科與臨床科室的溝通，將會為患者的診療帶來更多的便捷。 參考文獻(xiàn) [1]張雪蓮,張偉赫,王麗,喬亞楠,朱海清,邢小燕.不典型垂體危象6例臨床特點分析[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報,2018,32(03):155-158. [2]付留俊,常毅娜,宋白利,袁園,張文博,劉婕,李濤,姜宏衛(wèi).腺垂體功能減退癥臨床特征變化分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2017,20(16):7-9. [3]石珩,黃秋燕,朱翠萍,湯紹輝.以消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的腺垂體功能減退癥并垂體危象1例[J].廣東醫(yī)學(xué),2014,35(15):2326. [4]李禹兵,高凌.垂體危象的診治總結(jié)與回顧[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2017,23(04):265-268. [5]Miljic D，DoknicM，StojanovicM，etal．Impactof etiology，ageand gender on onset and severity of hyponatremia in patients withhypopituitarism：retrospectiveanalysis in a specialised endocrineunit[J].Endocrine，2017，58：312-319. |
