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本文轉(zhuǎn)載自喻華 胡繼紅 定向點金 金寶 [22]中國已進入疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費改革實質(zhì)性推進階段。本文基于我國血流感染診斷的現(xiàn)狀，通過流程優(yōu)化以及信息化管理系統(tǒng)的升級、引入更智能的血培養(yǎng)系統(tǒng)等三個方面，探討進一步提升血培養(yǎng)周轉(zhuǎn)時間（turnaround time，TAT）的改進空間，思考檢驗科在DRGs支付改革背景下如何通過血培養(yǎng)流程優(yōu)化和全程質(zhì)量控制，提高血流感染診斷的正確率。 DRGs采用病例組合（Case-mix）的理念，根據(jù)患者年齡、疾病診斷、并發(fā)癥、合并癥、治療路徑、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行管理，以組為單位打包確定價格、收費、醫(yī)保支付標(biāo)準。院內(nèi)感染和超級耐藥菌已經(jīng)成為更值得關(guān)注的全球性的公共衛(wèi)生問題，而血流感染（BSI）是世界范圍內(nèi)最常見的嚴重感染之一，是導(dǎo)致患者感染相關(guān)死亡的主要因素。 降低血流感染的死亡率關(guān)鍵在于及時有效的抗菌藥物治療。而血培養(yǎng)是診斷血流感染和膿毒癥的金標(biāo)準，臨床血流感染診療中對于檢驗科的訴求是提高血培養(yǎng)陽性檢出率，進一步縮短血培養(yǎng)報告時間，減少廣譜抗菌藥物的非特異性使用。在DRGs推行后，診斷成本和效率是醫(yī)院面臨的新挑戰(zhàn)，對臨床微生物室來說，縮短血培養(yǎng)TAT，完善分級報告制度，進行血培養(yǎng)的全程質(zhì)量控制，提高病原菌的檢出率是當(dāng)務(wù)之急。 血培養(yǎng)的TAT是衡量血培養(yǎng)質(zhì)量的重要指標(biāo)，決定著報告的臨床價值，縮短TAT并根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗感染方案對于BSI患者的生存率和預(yù)后極其關(guān)鍵。 如圖1所示，從血培養(yǎng)采集到最終審核報告有多個重要的時間節(jié)點，對于各個時間節(jié)點的把控，減少延誤是提升血培養(yǎng)TAT的關(guān)鍵，下面我們將從分析前、分析中和分析后三個階段，探討可以進一步改進的措施來提升血培養(yǎng)TAT。 1. 提升分析前TAT：CLSI M47中建議，實驗室從接收標(biāo)本、上機培養(yǎng)的轉(zhuǎn)運時間不應(yīng)超過2小時。目前國內(nèi)血培養(yǎng)行業(yè)標(biāo)準同樣也強調(diào)了這一點。而在實際工作中大部分實驗室未達到這一要求。下班后送檢的血培養(yǎng)瓶不能及時上機是導(dǎo)致血培養(yǎng)送檢延誤的主要原因，不但影響血培養(yǎng)的TAT，還會降低血培養(yǎng)的檢出率。 目前國內(nèi)微生物室人員不足的現(xiàn)象非常普遍，專門安排周末和節(jié)假日值班，特別是夜班、實現(xiàn)7×24小時的血培養(yǎng)服務(wù)較為困難。在一些24小時值班的科室如急診檢驗放置衛(wèi)星血培養(yǎng)儀，可以有效縮短血培養(yǎng)的送檢延誤時間。 此外，也可選用自動化程度更高的新一代Bact/ALERT Virtuo血培養(yǎng)儀，減少約58%的手工操作時間。如果將LIS系統(tǒng)進行針對性改進，實現(xiàn)自動簽收等功能，即可實現(xiàn)真正意義上的“零延誤，全自動”上瓶工作。 進一步優(yōu)化血培養(yǎng)分析前的流程，確保血培養(yǎng)的送檢到上機培養(yǎng)時間符合相關(guān)規(guī)范要求，是血培養(yǎng)TAT優(yōu)化的第一步，可有效將血培養(yǎng)的報陽時間窗口提前，縮短整體TAT。 2. 提升分析中TAT策略：在提升分析中TAT上應(yīng)注意在血培養(yǎng)進程中對陰性結(jié)果的分時段預(yù)報、合格的采血量對縮短陽性報警時間的影響、厭氧血瓶可縮短兼性厭氧細菌的報陽時間、新一代血培養(yǎng)系統(tǒng)可加快血培養(yǎng)報陽時間等策略。 （1）策略一：在血培養(yǎng)進程中對陰性結(jié)果的分時段預(yù)報：對于使用自動化血培養(yǎng)儀的用戶，無論是廠家說明書或其他規(guī)范性文件，均推薦培養(yǎng)時長為5 天。但大量的臨床實踐表明，大部分 陽性血培養(yǎng)的報陽時間（TTD）在48小時內(nèi)，其中24小時內(nèi)報陽的占比可達85.3%，48小時內(nèi)報陽的可達97.3%。因此，可考慮對血培養(yǎng)過程中陰性結(jié)果分階段報告，如“48小時培養(yǎng)陰性預(yù)報”和“72小時培養(yǎng)陰性預(yù)報”。 （2）策略二：合格的采血量對縮短陽性報警時間的影響：血培養(yǎng)的報陽時間影響因素較多（見圖2），其中采血量是影響血培養(yǎng)陽性檢出率和TTD的關(guān)鍵因素。只有確保采血量才能提高病原菌的菌量，進而提高檢出率，提升血培養(yǎng)的TTD。因此，在血培養(yǎng)瓶接收時， 應(yīng)加強對采血量的合格判定。 1. 血培養(yǎng)陽性的危急值分級報告：一旦血培養(yǎng)檢測為陽性，代表有很大概率分離到血流感染的病原菌，無論其染色結(jié)果、鑒定結(jié)果以及藥敏結(jié)果，均對臨床抗感染治療起到關(guān)鍵作用。因此無論是CLSI M47或者是國內(nèi)血培養(yǎng)行業(yè)標(biāo)準均強調(diào)，對于陽性血培養(yǎng)需要落實分級報告制度。一級報告（初步報告）在血培養(yǎng)陽性后，應(yīng)立即進行涂片和革蘭染色，盡量在1h內(nèi)報告給臨床醫(yī)師；二級報告（補充報告）將經(jīng)轉(zhuǎn)種的快速鑒定或初步藥敏結(jié)果及時報告醫(yī)師；三級報告（終報告）包括菌種名稱、血培養(yǎng)陽性時間（以小時計算）和標(biāo)準藥敏試驗結(jié)果。 2. MOLDI-TOF質(zhì)譜系統(tǒng)快速鑒定病原菌：MOLDI-TOF時間飛行質(zhì)譜技術(shù)將傳統(tǒng)的微生物鑒定時間從至少1天縮短至數(shù)分鐘，并可對使用傳統(tǒng)方法難以分類的絲狀真菌、分枝桿菌、苛養(yǎng)菌和厭氧菌等進行鑒定。目前，國內(nèi)很多三級醫(yī)院微生物室已配置了質(zhì)譜系統(tǒng)，明顯提速危急值報告。 3. 自動藥敏系統(tǒng)：用全自動藥敏系統(tǒng)如Vitek2藥敏檢測的時間為8-10小時，利用其自帶的高級專家系統(tǒng)（AES）與LIS系統(tǒng)配合，可縮短藥敏報告的審核時間，在發(fā)送二級鑒定報告后向臨床發(fā)送初級藥敏報告。這樣可以縮短24-36小時的藥敏報告時間。 EUCAST先推出了血培養(yǎng)KB法直接藥敏試驗的操作方法和結(jié)果判斷標(biāo)準，CLSI M100在2021年文件中增加了陽性血培養(yǎng)菌懸液肉湯直接做KB法藥敏試驗。此快速藥敏試驗和判讀折點尚不完善，實驗室可持續(xù)關(guān)注進展。 總之，目前的血培養(yǎng)整體TAT大致需要3-5天的時間，一份24小時內(nèi)完成的血培養(yǎng)鑒定/藥敏分級報告，對于臨床的幫助遠大于3-5天后才得到的報告。 影響血培養(yǎng)質(zhì)量的因素有很多，其中最關(guān)鍵的步驟在于分析前的采集階段。以下將從血培養(yǎng)標(biāo)本的接收，血培養(yǎng)檢測系統(tǒng)本身，以及血培養(yǎng)的分級報告三個角度探索血培養(yǎng)的質(zhì)量控制，并討論如何提高血培養(yǎng)檢驗的整體質(zhì)量。 1. 血培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)量控制：標(biāo)本的質(zhì)量直接決定了檢驗報告的質(zhì)量，血培養(yǎng)標(biāo)本的質(zhì)量將直接影響到最終的陽性檢出率及污染率。因此在標(biāo)本接收過程中，應(yīng)記錄采集瓶數(shù)/套組數(shù)，采血量等關(guān)鍵因素。將其與血培養(yǎng)的檢出率，污染率等因素進行關(guān)聯(lián)管理，定期向臨床進行反饋，才能逐步提升血培養(yǎng)的采集和送檢質(zhì)量。 2. 血培養(yǎng)系統(tǒng)質(zhì)量控制：目前臨床實驗室廣泛使用全自動血培養(yǎng)系統(tǒng)，根據(jù)CNAS-GL028指南，血培養(yǎng)系統(tǒng)的性能驗證常用留樣驗證和血培養(yǎng)系統(tǒng)平行比對兩種方法，需要驗證血培養(yǎng)瓶相應(yīng)的菌株種類生長性能。血培養(yǎng)系統(tǒng)平行比對用于評估驗證系統(tǒng)和參比系統(tǒng)檢出細菌能力的一致性，但需要樣本量大，臨床采樣有難度。留樣驗證的優(yōu)點則在于可評估其檢測不常見病原菌的能力。今后實驗室可根據(jù)醫(yī)院病人數(shù)量和地區(qū)、病種特征等具體情況和兩種方法的特點選擇 其中一種適宜的驗證方法。 3. 血培養(yǎng)報告質(zhì)量控制：血培養(yǎng)的報告需要規(guī)范化，目前臨床檢驗操作規(guī)程（第四版）中將血培養(yǎng)報告分為染色初級報告和終審報告兩級。CLSI M47和臨床微生物實驗室血培養(yǎng)操作規(guī)范中將血培養(yǎng)的分級報告分為一級染色報告；二級快速鑒定/藥敏報告；三級終審鑒定/藥敏報告，是否有多級報告制度，以及血培養(yǎng)的完整報告非常重要。目前國內(nèi)部分醫(yī)院在發(fā)送二級鑒定報告的同時，直接向臨床提供該病原菌在最近一年歷史耐藥數(shù)據(jù)，以協(xié)助臨床更好的進行抗感染治療。 目前的LIS系統(tǒng)也要進行針對性的優(yōu)化，從血培養(yǎng)標(biāo)本接收到分析報告形成，實行條形碼管理，做到一碼到底，全程溯源。對于血培養(yǎng)的各個關(guān)鍵時間點，LIS系統(tǒng)可以進行分時統(tǒng)計，協(xié)助實驗室管理人員找到血培養(yǎng)的延誤節(jié)點，針對性的優(yōu)化，縮短其TAT。有必要定期對不同臨床科室送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本的質(zhì)量進行統(tǒng)計分析，一份完整的血培養(yǎng)報告應(yīng)包括：抽血量，單瓶/雙瓶報陽，報陽時間等，應(yīng)定期進行血培養(yǎng)陽性檢出率、污染率統(tǒng)計和TAT分析，定期與臨床溝通，提高送檢積極性和血培養(yǎng)標(biāo)本采集質(zhì)量。 4. 結(jié)語：在目前DRGs支付方式下，將會促進臨床醫(yī)生的觀念發(fā)生轉(zhuǎn)變，更加關(guān)注檢驗項目是否能對診療起到實際的幫助，而血流感染作為急癥和重癥，其臨床價值和TAT直接呈負相關(guān)，報告時間越短，意味著可以更快從經(jīng)驗治療轉(zhuǎn)向目標(biāo)治療，減少廣譜抗菌藥物的用量，并改善患者預(yù)后。只有臨床意識到血培養(yǎng)的臨床價值，才能盡量做到規(guī)范送檢。也需要各位微生物檢驗同道，立足于現(xiàn)有條件，盡可能優(yōu)化血培養(yǎng)的檢驗流程，進一步縮短血培養(yǎng)的TAT，實現(xiàn)24小時的血培養(yǎng)接收/上機服務(wù)；在報告方面提供“陰性預(yù)報”，在血培養(yǎng)陽性后啟動危急值分級報告，體現(xiàn)血培養(yǎng)的病原學(xué)診斷價值。同時加強血培養(yǎng)的全程質(zhì)量管理，協(xié)助臨床提升抗感染診治效率。 |