1. EQA活動對實(shí)驗(yàn)室能力的檢驗(yàn)：新冠疫情爆發(fā)后，公立醫(yī)院發(fā)展迅速，據(jù)2021年3月統(tǒng)計，公立醫(yī)院數(shù)量同比去年分別增長8.7%和6.5%。截至今年，三級醫(yī)院、二級醫(yī)院參加微生物EQA分別占77.07%和4.88%。預(yù)計明年參評實(shí)驗(yàn)室數(shù)量還將增加。
（1）認(rèn)識未知病原微生物，發(fā)現(xiàn)鑒定系統(tǒng)存在的問題：截至到目前，EQA參評微生物實(shí)驗(yàn)室裝備MOLDITOF時間飛行質(zhì)譜有800余家，進(jìn)口產(chǎn)品占比83.9%，鑒定藥敏系統(tǒng)全自動超過1200家，半自動400余家，其中國產(chǎn)半自動占72.8%。常規(guī)的病原微生物鑒定主要依靠這些設(shè)備，當(dāng)然，不同類型的設(shè)備鑒定病原譜范圍有很大不同，也代表了實(shí)驗(yàn)室檢測平臺的硬件水平。實(shí)驗(yàn)室引進(jìn)質(zhì)譜儀對少見菌和新發(fā)病原菌的鑒定起到重要作用。
2019年4月china.com健康報網(wǎng)報道了全球30多個國家出現(xiàn)“超級真菌”耳念珠菌感染超過600例，死亡率為33-60%，并且是容易引起院內(nèi)爆發(fā)性感染的超級耐藥菌，引起了社會廣泛關(guān)注。3月初，我們第一次質(zhì)評活動就已經(jīng)設(shè)計了來自血液感染的耳念珠菌標(biāo)本。經(jīng)統(tǒng)計，使用質(zhì)譜方法鑒定正確率97.85%（364/372），其中一個質(zhì)譜系統(tǒng)需要在科研模式下才能正確鑒定；某自動鑒定系統(tǒng)，69.99%（513/733）的實(shí)驗(yàn)室升級到最高版本時才可正確鑒定耳念珠菌，三成實(shí)驗(yàn)室未及時升級的設(shè)備及其他全自動、半自動鑒定系統(tǒng)幾乎都鑒定為其他念珠菌。同時在總結(jié)時向?qū)嶒?yàn)室介紹了CLSI肉湯微量稀釋法和MIC臨時折點(diǎn)及MIC50和MIC90濃度分布范圍相關(guān)知識點(diǎn)。
通過這次質(zhì)評活動，使實(shí)驗(yàn)室了解到正確的鑒定方法，認(rèn)識到準(zhǔn)確鑒定耳念珠菌非常重要，一旦確認(rèn)結(jié)果，需要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和實(shí)驗(yàn)室生物安全操作，錯誤的鑒定結(jié)果將嚴(yán)重影響正確治療和可能引起院內(nèi)感染及傳播。同時，這次質(zhì)評活動也暴露了很多實(shí)驗(yàn)室未得到及時的軟件升級，也促使廠家和代理商加快軟件升級的速度，使實(shí)驗(yàn)室認(rèn)識到新發(fā)重要病原菌的臨床和公共衛(wèi)生意義。
（2）儀器設(shè)備是手段，技術(shù)人員的能力才是根本：提升三級醫(yī)院對病原菌的鑒定能力，MOLDI-TOF 質(zhì)譜系統(tǒng)是最重要的平臺，大大拓展了微生物室鑒定病原譜的種類。但也暴露出實(shí)驗(yàn)室過度依賴儀器，傳統(tǒng)手工方法鑒定能力不足，在審核報告時缺乏簡便、快速的確認(rèn)結(jié)果的辦法。對于重要的臨床致病菌，對于儀器報告的結(jié)果需要審核結(jié)果人員有“火眼金睛”識別能力，既鑒定結(jié)果是否正確，也判斷是否是病原菌。
每一種鑒定系統(tǒng)都存在局限性，質(zhì)譜儀和自動系統(tǒng)等也不例外。質(zhì)譜對肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌可能鑒定錯誤；會將志賀菌鑒定為大腸桿菌；對非傷寒沙門菌可能報告?zhèn)抽T菌等。實(shí)驗(yàn)室必須建立有針對性的確認(rèn)方法SOP，才能保證最大程度發(fā)放正確的病原學(xué)結(jié)果報告。
（3）鑒定結(jié)果影響藥敏報告的正確性：腸球菌屬對萬古霉素存在獲得性耐藥（含VanA和VanB基因）和天然（固有）耐藥（含VanC基因），鶉雞腸球菌和鉛黃腸球菌萬古霉素MICs為8～16μg/ml（中介）是固有的中介水平耐藥，自動藥敏系統(tǒng)就難以檢測出來，而菌株鑒定需要通過動力試驗(yàn)（手工）及產(chǎn)生黃色素（肉眼觀察）確認(rèn)，以區(qū)別感染控制目的之萬古霉素耐藥腸球菌（屎腸球菌或糞腸球菌VRE）。EQA參評實(shí)驗(yàn)室對鉛黃腸球菌萬古霉素藥敏錯誤報告敏感或中介的占8.17%。部分腸桿菌屬細(xì)菌，如變形桿菌屬等不同種的細(xì)菌，對抗菌藥物天然耐藥譜不同，菌種鑒定錯誤容易導(dǎo)致藥敏結(jié)果的錯報，EQA活動看到藥敏結(jié)果錯報的情況時有發(fā)生。
（4）參評實(shí)驗(yàn)室的血清鑒定分型能力不足：微生物中級EQA項(xiàng)目中，對于鑒定的霍亂弧菌需經(jīng)血清學(xué)凝集試驗(yàn)排除01群、O139群血清型，因?yàn)檫@兩種血清型可引起爆發(fā)流行。非O1群非O139群報告正確率只有25.4%（67/264），只能報告非01群不能排除非O139群霍亂弧菌的實(shí)驗(yàn)室占9.5%（25/264），只能鑒定到弧菌屬的實(shí)驗(yàn)室占52.7%（139/264）。
高級EQA項(xiàng)目參評實(shí)驗(yàn)室情況好很多，不過正確報告腸炎沙門菌血清型占78.3%（1444/1844）。由于日常經(jīng)費(fèi)緊張或重視程度不夠，很多微生物室缺少鑒定分型的凝集血清，導(dǎo)致對沙門菌、志賀菌、霍亂弧菌等病原菌缺少確認(rèn)和分型手段。
2. 加強(qiáng)臨床微生物學(xué)思維，正確報告病原學(xué)結(jié)果：近兩年發(fā)放的來自正常菌群部位質(zhì)評模擬標(biāo)本，正確報告正常菌群的實(shí)驗(yàn)室，高級項(xiàng)目占84.7%（1740/2056）， 中級項(xiàng)目只占13.7%（32/264），其余實(shí)驗(yàn)室將定植菌/非致病菌作為有臨床意義的結(jié)果報告；過去歷年的質(zhì)評活動的例子還很多。經(jīng)過歷年的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)和室間質(zhì)評活動的配合，參評實(shí)驗(yàn)室在對定植菌部位標(biāo)本的檢驗(yàn)如何正確報告方面的認(rèn)識在不斷提高。
