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本文轉載自翁妙珊 林芬 檢驗醫(yī)學 作者 | 翁妙珊 林芬 單位 | 南方醫(yī)科大學附屬潮州中心醫(yī)院 活化部分凝血活酶時間（APTT）是指在37℃條件下，以白陶土激活因子Ⅻ，以腦磷脂（部分凝血活酶）代替血小板提供凝血的催化表面，在Ca2+參與下，乏血小板血漿凝固所需的時間。 除了白陶土，目前常用的APTT激活劑還有硅藻土、鞣花酸、二氧化硅微粒等。APTT是內源性凝血系統(tǒng)較敏感和常用的篩選試驗，其重要性不言而喻。凝血常規(guī)中APTT單獨延長，一直也是凝血檢驗當中熱議的話題。下面分享的案例，APTT為何延長？又到底是什么問題，臨床可能不知道呢？ 患者男，50歲，6年前因“左側腰腹疼痛7小時”到我院急診科就診，泌尿系B超顯示：右腎結石5×4mm、左腎少量積液。擬“左輸尿管結石并腎絞痛、右腎結石”收入泌尿外科治療。 入院時凝血篩查發(fā)現(xiàn)APTT明顯延長（結果62秒，參考范圍24～40）（檢測儀器：美國ACLTOP700血凝儀），其他凝血指標及血常規(guī)、肝腎功能、感染標志物等均無異常。入院后給予解痙、促進排石、補液、對癥保守治療兩天后，患者好轉出院。
今年4月底，患者為求更好診治，到本市一家綜合性醫(yī)院碎石中心準備做碎石治療，治療前查凝血常規(guī)發(fā)現(xiàn)APTT單獨延長達81秒（參考范圍22.5～34），并已觸發(fā)危急值報告！碎石治療因“凝血障礙原因未明”而被拒�；颊邽椴槊鰽PTT延長原因，于兩天后到我院血液科門診就診，接診醫(yī)生給患者完善了相關的實驗室檢查： ①凝血常規(guī)：APTT51秒（參考范圍20.7～35），其他指標均正常。檢測儀器：日本希森美康CS–5100全自動血凝儀。 ②APTT糾正試驗：即刻和2小時溫浴均可糾正，提示內源性凝血因子缺乏，患者不存在因子抗體及抑制物。 ③內源性凝血因子活性檢測：FⅪ活性3.5%（參考范圍65～150），其他凝血因子均正常。導致患者APTT延長的幕后真兇原來是FⅪ缺乏！（見圖1）
圖1 患者內源性凝血因子活性檢查結果 ④基因檢測：基因檢測是診斷凝血因子缺乏癥的金標準，我們對患者的血樣進行了基因檢測，發(fā)現(xiàn)患者FⅪ基因10號外顯子存在c.1049delT雜合缺失，導致移碼突變p.Leu350fs。 經查閱文獻和檢索FⅪ基因突變數(shù)據(jù)庫(http://factorxi.org)，c.1049delT為新發(fā)現(xiàn)的突變點。頗為遺憾的是，該案例我們沒能進一步完善家系調查。 患者APTT延長原因水落石出，為中度FⅪ缺乏。隨后，接診醫(yī)生向實驗室提出了兩個問題，以求幫助和解答。 問題一、患者的凝血常規(guī)檢查，相隔只有兩天，期間并沒服用任何藥物，兩家醫(yī)院的APTT結果相差30秒，且外院的結果已觸發(fā)危急值報告，到底哪個結果更可信？ 問題二、患者若施行手術治療，風險有多大？圍手術期的輸注及實驗室檢測有何建議？ 一、兩家醫(yī)院的APTT結果相差甚多，誰更準確，作何解釋？ APTT試驗通過模擬內源性途徑和共同途徑的凝血過程，反映機體凝血因子活性、凝血因子抑制物、狼瘡抗凝物或肝素水平等[1]。不同的APTT試劑類型、不同的試劑成分對不同的凝血因子、狼瘡抗凝物、肝素等的敏感性均會有所不同。那么，這兩家醫(yī)院所采用的APTT試劑是否一樣呢？ 經了解，兩家醫(yī)院都是采用希森美康CS–5100血凝儀，APTT激活劑也都是鞣花酸，但試劑成分卻不完全一樣，這是導致結果差異大的主要原因�。ㄒ妶D2） 當凝血因子缺乏時，APTT是否延長及延長的程度取決于APTT試劑對內源性凝血因子的敏感性。不同的APTT試劑對內源性凝血因子的敏感性不同，這種差異不僅來源于APTT試劑所采用的激活劑以及磷脂種類的不同，還來源于試劑各組分的濃度差異[2]。全自動血凝儀進行APTT檢測時，試劑激活劑類型、磷脂成分和濃度、結果判斷方式等對檢測結果有很大影響[3-4]。
圖2 兩家醫(yī)院的APTT試劑成分對比 有學者對APTTACTIN和APTTACTIN FSL這兩種試劑進行了臨床應用比較[1]，結果顯示，低值時APTTACTINFSL試劑結果高于APTYACTIN試劑結果，但兩者在27秒左右出現(xiàn)的偏差由正變負，隨著檢測值越高，偏差越大，APTTACTIN FSL結果明顯偏低。 也就是說，對于高值的APTT結果，APTTACTIN FSL試劑結果要比APTTACTIN明顯偏低，本案例的結果與文獻報道相符。顯然，只有了解APTT試劑敏感性，我們才能對臨床醫(yī)生提出的質疑給予充分解釋。 此外，影響APTT檢測結果的因素還有很多，比如，CRP的明顯升高可能會導致某些試劑類型的APTT偏高，因CRP能結合磷脂，可干擾依賴磷脂的體外APTT試驗，從而導致APTT假性延長[5]。而同樣是急性時相反應蛋白的內源性凝血因子Ⅷ，在急性期會由于活性的升高而導致APTT結果比非急性期縮短。 本案例的兩個結果相差甚多，其原因一個是APTT試劑成分的不同，還有一個原因是兩個結果并非同一份標本，且患者檢查時間相隔了兩天，更不具備可比性�？傊瑢τ贏PTT檢測結果，實驗室必要時應結合病史及其他檢查進行綜合分析及評估，并對異常結果給予解讀和進一步的檢測建議。 二、患者FⅪ活性只有3.5%，若施行手術治療，風險有多大？ FⅪ的主要作用是活化FⅨ，但FⅨ也可以通過TF-FⅦa復合物活化，并不完全依賴FⅪ。需注意的是，F(xiàn)Ⅺ缺陷癥（FⅪD）患者有可能發(fā)生遲發(fā)性出血，因為凝血酶有一個功能是與血栓調節(jié)蛋白結合，活化凝血酶激活的纖溶抑制物（TAFI）、抑制纖溶，而FⅪ可以加強抑制纖溶，穩(wěn)定已經形成的凝血塊，故FⅪ缺乏會導致創(chuàng)傷后遲發(fā)出血。 FⅪD的出血表現(xiàn)相對于血友病A及B患者輕微，F(xiàn)Ⅺ嚴重缺乏（FⅪ∶C<1%）時也僅在損傷后發(fā)生出血，類似于輕中型血友病患者。出血表型主要與損傷位置有關，在局部纖溶亢進部位的損傷后出血風險高于低纖溶亢進區(qū)域，前者如泌尿道的損傷、拔牙或扁桃體摘除術后。中型（FⅪ∶C1%~5%）及輕型（6%~30%）患者，也可以在損傷后出現(xiàn)輕度出血，因此重型及非重型患者的臨床表型無法截然分開[6]。 目前實驗室傳統(tǒng)的檢測方法還不能有效的預測FⅪ缺陷癥患者的出血風險。研究表明，在富含血小板血漿中測量凝血酶的生成有可能成為預測FⅪ缺陷癥患者出血風險的有效方法[7]。 本案例患者自訴既往無自發(fā)出血病史及血栓史，未曾有過任何血制品輸注。FⅪ活性3.5%，雖然只屬于中度缺乏，但欲施行手術的部位屬于纖溶活性高的部位（泌尿系統(tǒng)），故手術出血風險較高。針對該患者的情況，我們向臨床提出以下幾點建議： ①做好術前、術中及術后的新鮮冰凍血漿（FFP）的輸注準備，結合FⅪ半衰期（50h）將FⅪ活性提升到最低止血水平15～20%。輸注量為10～20ml/kg。 ②抗纖溶藥物：主要包括氨基己酸及氨甲環(huán)酸。因抗纖溶藥物可以分泌入泌尿道，因此泌尿系出血時應避免使用，以防形成血凝塊阻塞泌尿道，需結合患者的實際情況權衡慎用。 ③實驗室監(jiān)測：除凝血常規(guī)項目監(jiān)測外，可增加血栓彈力圖監(jiān)測，以期更好地指導輸注。另外，目前已有第三方機構（廣州知力檢驗）開展凝血酶生成試驗，可在術前外送檢測以評估該患者出血風險。 后續(xù)：本案例患者因自身原因，表示暫時不考慮手術治療。 引起APTT單獨延長的原因有很多，除了凝血因子缺乏，血液循環(huán)中有抗凝物質，如因子抑制物、肝素、狼瘡抗凝物等也可導致APTT單獨延長。原因多種多樣，臨床表現(xiàn)也各不相同，治療上更是大相徑庭，這些也給臨床醫(yī)生們帶來了更大的挑戰(zhàn)。 本文案例，臨床尋求了實驗室的幫助，我們對其提出的疑問及咨詢給予了完整的解答，充分體現(xiàn)了檢驗與臨床之間良好的溝通，不僅能夠幫助臨床解決實際問題，也提升了檢驗工作者的價值。 參考文獻 [1] 壽瑋齡,陳倩,張建平,等.APTT ACTIN試劑和APTTACTIN FSL試劑臨床應用比較[J].臨床檢驗雜志,2019, 37(6):456-460. [2] 閆朝春,安仲武,秦繼寶,等.激活劑對檢測活化部分凝血活酶時間的差異性研究[J].實驗與檢驗醫(yī)學,2016, 34(5):571-573. [3] Fritsma GA，DembitzerFR，RandhawaA，et a1．Recommendations for appropriate activated partial thromboplastin time reagentselection and utilization[J]．AmJ Clin Pathol，2012，137(6)：904-908． [4] Magnette A，ChatelainM，ChatelainB et a1．Pre-analyticalissues in the haemostasis laboratory：guidancefor the clinical laboratories[J]．ThrombJ，2016，14：49． [5] AndréP van Rossum, LTom Vlasveld, LauraJ M van den Hoven, CarlaW M de Wit, AdCastel.False prolongation of the activated partial thromboplastintime (aPTT) in inflammatory patients: interference of C-reactiveprotein. Br J Haematol. 2012,157(3):394- 395. [6] 中華醫(yī)學會血液學分會血栓與止血學組、中國血友病協(xié)作組.罕見遺傳性出血性疾病診斷與治療中國專家共識(2021年版)[J].中華血液學雜志，2021,42(02):89-96. [7] Rugeri L，QuelinF，ChatardB，et al．Thrombingeneration in patients with factor XI deficiencyand clinical bleeding risk[J]. Haemophilia, 2010, 16(5):771-777. END |
