本文轉(zhuǎn)載自沈佳瑾 周春妹 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)網(wǎng)
單位：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗(yàn)科結(jié)核分枝桿菌（Mycobacterium Tuberculosis，MTB），俗稱結(jié)核桿菌（Tubercle bacillus），其感染是威脅人類健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。結(jié)核病的早期確診是患者得到及時(shí)救治以及減少M(fèi)TB傳播的重要基礎(chǔ)。實(shí)驗(yàn)室檢查在結(jié)核病確診中發(fā)揮關(guān)鍵作用，盡管針對(duì)MTB的實(shí)驗(yàn)室檢查種類較多又各有所長(zhǎng)，但有時(shí)依然難以明確診斷。下文就是這樣一個(gè)肺結(jié)核疑似患者的確診之旅。該患者同時(shí)送檢了痰抗酸涂片、痰分枝桿菌液體培養(yǎng)以及全血T-SPOT.TB檢測(cè)。結(jié)果如下：- 2. 痰分枝桿菌液體培養(yǎng)第7天報(bào)陽(yáng)。
陽(yáng)性培養(yǎng)物在液體培養(yǎng)管（MGIT 960）內(nèi)呈顆粒狀（圖1左），符合分枝桿菌的生長(zhǎng)特點(diǎn)；陽(yáng)性培養(yǎng)物的抗酸染色鏡檢呈現(xiàn)條索狀（圖1右），提示MTB可能性大。
圖 1：患者陽(yáng)性培養(yǎng)物外觀及抗酸染色鏡檢為了進(jìn)一步鑒別陽(yáng)性培養(yǎng)物里是MTB還是非結(jié)核分枝桿菌（Nontuberculosis mycobacteria，NTM），我們使用了結(jié)核分枝桿菌抗原檢測(cè)試劑盒（膠體金法）。該試劑盒可檢測(cè)MTB生長(zhǎng)繁殖過(guò)程中所分泌的特異性蛋白質(zhì)MPB64，用于區(qū)分MTB和NTM。該標(biāo)本兩次MTB抗原檢測(cè)結(jié)果均為陰性。- 3. T-SPOT.TB檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性。
ESAT-6（抗原A）85、CEP-10（抗原B）62（參考值：抗原A<6、抗原B<6），提示MTB感染。綜合上述檢測(cè)結(jié)果：陽(yáng)性培養(yǎng)物的抗酸染色鏡檢形態(tài)以及T-SPOT.TB檢測(cè)結(jié)果均提示MTB感染，但MTB抗原檢測(cè)卻是陰性。面對(duì)這種多項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果不一致的情況，我們是否可以根據(jù)抗原檢測(cè)結(jié)果判讀為NTM，還是要做進(jìn)一步檢測(cè)？我們首先通過(guò)查閱資料，發(fā)現(xiàn)MTB抗原檢測(cè)（膠體金法）在以下情況中會(huì)出現(xiàn)假陰性：1.樣本中MPB64濃度低于試劑盒檢出限；2.牛分枝桿菌（M.bovis） BCG的幾種亞株不產(chǎn)生MPB64蛋白；3.MPB64編碼基因突變[1]。這雖能對(duì)MTB抗原檢測(cè)陰性的結(jié)果做出解釋，但依然不能確定陽(yáng)性培養(yǎng)物菌體是否為MTB。還能再增加什么檢測(cè)項(xiàng)目做進(jìn)一步確認(rèn)呢？最后，我們建議該患者增加MTB核酸檢測(cè)——Xpert MTB/RIF檢測(cè)，陽(yáng)性培養(yǎng)物和患者痰液樣本結(jié)果顯示為陽(yáng)性（圖 2）。
圖 2：患者痰液樣本的Xpert MTB/RIF 檢測(cè)結(jié)果這與臨床同份痰液樣本的二代測(cè)序（mNGS）結(jié)果（圖 3）一致，檢出結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群的核酸序列而未檢出NTM的核酸序列。結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果，最終該患者被診斷為結(jié)核病。
圖3: 患者同份樣本的二代測(cè)序結(jié)果Xpert MTB/RIF是通過(guò)檢測(cè)MTB基因組中的rpoB基因及其突變情況，實(shí)現(xiàn)MTB核酸和利福平耐藥檢測(cè)的半巢式全自動(dòng)實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增技術(shù)。該技術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：特異性近100%[2]，能準(zhǔn)確區(qū)分MTB和NTM。敏感性約53.54%[2]，比涂片法和培養(yǎng)法更敏感。完成檢測(cè)僅需2小時(shí)。相比液體培養(yǎng)法耗時(shí)3~45天以及mNGS耗時(shí)約30小時(shí)，能有效縮短檢測(cè)時(shí)間。痰液、肺泡灌洗液、肺組織、腦脊液、淋巴結(jié)、關(guān)節(jié)液以及尿液等均可用于檢測(cè)。檢測(cè)對(duì)一線抗結(jié)核藥物利福平的耐藥情況，敏感性約97.6%，特異性約98.1%[3]，可及時(shí)為臨床用藥提供有效參考。病原微生物學(xué)檢測(cè)是確診結(jié)核病的重要依據(jù)，傳統(tǒng)的病原微生物學(xué)檢測(cè)包括涂片法和培養(yǎng)法。涂片法價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)單，但敏感性差；培養(yǎng)法是結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于檢測(cè)周期過(guò)長(zhǎng)，不能為臨床提供有時(shí)效性的檢測(cè)結(jié)果。而MTB核酸檢測(cè)作為一種分子生物學(xué)技術(shù)，能夠在一定程度上彌補(bǔ)傳統(tǒng)檢測(cè)方法的不足。
圖 4：MTB多種病原微生物學(xué)檢測(cè)方法的優(yōu)缺點(diǎn)
在2017年發(fā)布的《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——肺結(jié)核診斷》中[4]，將MTB核酸檢測(cè)陽(yáng)性及肺部影像學(xué)檢查支持納入肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這是對(duì)核酸檢測(cè)在肺結(jié)核診斷中應(yīng)用價(jià)值的高度認(rèn)可。作為MTB核酸檢測(cè)的方法之一，Xpert MTB/RIF被世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）推薦應(yīng)用于肺結(jié)核、肺外結(jié)核及兒童結(jié)核的診斷[5]。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，核酸檢測(cè)技術(shù)在病原學(xué)診斷和耐藥性檢測(cè)中應(yīng)用廣泛。Xpert MTB/RIF在檢測(cè)MTB感染中具有精準(zhǔn)快速的突出優(yōu)勢(shì)，能夠?yàn)榕R床醫(yī)生診療結(jié)核病提供強(qiáng)有力的支持。
