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本文轉(zhuǎn)載自劉棟，張柯，耿丹 檢驗(yàn)視界網(wǎng) 作者 | 劉棟，張柯，耿丹 單位 | 銅川市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 羥苯磺酸鈣是一種血管保護(hù)劑，在治療糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、慢性靜脈功能不全和各種微血管病變中發(fā)揮著重要作用[1]。但羥苯磺酸鈣可對(duì)肌氨酸氧化酶法的肌酐檢測(cè)產(chǎn)生負(fù)干擾，使檢測(cè)結(jié)果假性降低[2]，從而導(dǎo)致臨床誤判，產(chǎn)生不良后果。近年來(lái)，這種干擾已逐漸得到實(shí)驗(yàn)室人員的廣泛關(guān)注。 發(fā)現(xiàn)可能存在干擾后，可通過(guò)臨床調(diào)查、采用苦味酸法試劑檢測(cè)、干化學(xué)法檢測(cè)、采用具有抵抗羥苯磺酸鈣干擾的試劑檢測(cè)以及樣本稀釋等方法來(lái)進(jìn)行復(fù)檢驗(yàn)證[3]。但在實(shí)際工作中，實(shí)驗(yàn)室人員并不總能夠完全及時(shí)主動(dòng)地識(shí)別出這種干擾，存在一定的質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)。 患者男，61歲，診斷糖尿病腎病8年余；體格檢查心肺未及明顯異常，雙下肢中度浮腫。8月26日復(fù)查腎功，檢測(cè)結(jié)果大致正常，但與歷史結(jié)果（圖1）相比變化較大。 報(bào)告單審核者結(jié)合以上信息，考慮可能存在異常因素，該報(bào)告不能審核發(fā)出。后經(jīng)查看當(dāng)日室內(nèi)質(zhì)控和其他患者檢測(cè)數(shù)據(jù)分布、原標(biāo)本原儀器復(fù)檢、采用另一種檢測(cè)原理和儀器復(fù)檢、與臨床醫(yī)生和患者聯(lián)系溝通以及一周后再次采血復(fù)檢等，證實(shí)首次肌酐檢測(cè)結(jié)果受羥苯磺酸鈣干擾導(dǎo)致假性降低。
圖1 8月26日檢測(cè)結(jié)果及歷史結(jié)果 為什么該報(bào)告不能直接發(fā)出？這是因?yàn)樘悄虿∧I病的患者，其腎功絕大多數(shù)是一種緩慢加重的過(guò)程，而通過(guò)治療恢復(fù)到正常水平卻是較為少見(jiàn)的。雖然該患者兩次檢查之間間隔了將近兩個(gè)月，這種情況依然并不常見(jiàn)。 因此，盡管理論上可以出現(xiàn)這種情況，但這也應(yīng)該是一個(gè)小概率事件！相對(duì)于小概率事件，大概率事件發(fā)生的可能性要更高！也就是說(shuō)，當(dāng)小概率事件發(fā)生時(shí)，大概率的事件是在這一過(guò)程中可能出現(xiàn)了異常情況！因此必須要進(jìn)一步核查確認(rèn)！ 本次核查確認(rèn)的內(nèi)容包括： （1）檢查當(dāng)日室內(nèi)質(zhì)控在控和其他患者數(shù)據(jù)分布情況，當(dāng)日室內(nèi)質(zhì)控在控，其他患者數(shù)據(jù)分布合理，因此可以排除儀器和試劑原因。 （2）檢查樣本外觀性狀，排除溶血、黃疸、血清分離不充分等情況，因?yàn)閷?shí)際工作中檢測(cè)結(jié)果假性偏低很常見(jiàn)的一個(gè)原因就是血清分離不充分導(dǎo)致加樣量不足。以上均未見(jiàn)異常。 （3）再次用原標(biāo)本在原儀器上單獨(dú)復(fù)檢，因?yàn)橛袝r(shí)候樣品之間的交叉污染也可能導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果發(fā)生較大變化，盡管交叉污染更常見(jiàn)的是檢測(cè)結(jié)果的假性升高。復(fù)檢前后兩次結(jié)果一致。綜上，我們排除了檢測(cè)過(guò)程的各種常見(jiàn)因素所致的誤差。 排除了以上因素，我們就需要考慮該患者血清中是否可能存在干擾肌酐檢測(cè)的物質(zhì)。我們使用的是肌氨酸氧化酶法來(lái)檢測(cè)肌酐，其反應(yīng)原理為：肌酐在肌酐酶的作用下生成肌氨酸，肌氨酸被肌氨酸酶氧化生成H2O2，H2O2和4-氨基氨替比林在過(guò)氧化物酶的作用下生成有色物質(zhì)，有色物質(zhì)的吸光度與肌酐濃度呈正比。 相較于經(jīng)典的苦味酸法，酶法檢測(cè)肌酐的抗干擾能力更強(qiáng)，但仍有部分物質(zhì)可對(duì)其產(chǎn)生干擾。近些年關(guān)注較多的是羥苯磺酸鈣對(duì)酶法肌酐檢測(cè)的負(fù)干擾現(xiàn)象。糖尿病腎病是由糖尿病引起的腎臟疾病，是糖尿病最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥。 而羥苯磺酸鈣作為一種血管保護(hù)劑，在治療糖尿病視網(wǎng)膜病變、 糖尿病腎病、慢性靜脈功能不全和各種微血管病變中發(fā)揮著重要作用。 目前被多數(shù)學(xué)者所認(rèn)可的羥苯磺酸鈣對(duì)肌酐酶法檢測(cè)的干擾機(jī)制為[4]：酶法檢測(cè)肌酐是通過(guò)偶聯(lián)終點(diǎn)比色法檢測(cè)肌氨酸氧化產(chǎn)生的H2O2，而羥苯磺酸鈣的基本結(jié)構(gòu)是對(duì)苯二酚環(huán)，具有還原性，可能會(huì)消耗H2O2，從而產(chǎn)生負(fù)干擾。 該患者為糖尿病腎病，很有可能使用了羥苯磺酸鈣類(lèi)藥物。因此，我們查閱患者歷次病歷信息，尋找是否服用羥苯磺酸鈣類(lèi)的各種藥物。含有羥苯磺酸鈣的常用藥物有多貝斯、昊暢、安多明、導(dǎo)升明等。 該患者雖然有多次歷史病歷信息，但均未查見(jiàn)相關(guān)藥物的服用信息。于是電話聯(lián)系申請(qǐng)醫(yī)生，申請(qǐng)醫(yī)生也表示，該患者近半年來(lái)的處方中均未開(kāi)具過(guò)羥苯磺酸鈣類(lèi)藥物。 我們又電話詢問(wèn)患者本人，得到明確答復(fù)，一個(gè)月前，患者曾在外地就診，并開(kāi)始服用安多明，0.5 g/次，每天3次，已規(guī)律服用近一個(gè)月。至此，原因已經(jīng)非常明確了。于是，我們采用奧森多干化學(xué)法對(duì)樣本進(jìn)行了復(fù)檢，結(jié)果如圖2：
圖2 干化學(xué)法檢測(cè)結(jié)果 我們按干化學(xué)結(jié)果發(fā)出報(bào)告，向醫(yī)生和患者反饋這一結(jié)果，并囑患者以后檢測(cè)前盡可能停藥，若不能停藥，應(yīng)主動(dòng)告知診治醫(yī)生和采血人員，以便采用恰當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行檢測(cè)。該患者停藥1周后再次檢測(cè)結(jié)果如圖3：
圖3 停藥一周后酶法檢測(cè)結(jié)果 歷時(shí)一周，這一案例終于得到圓滿處理。但事后回想，卻仍有許多問(wèn)題值得我們思考： 該患者首次檢測(cè)結(jié)果并未觸碰我們科室《生化項(xiàng)目復(fù)檢規(guī)則》中的任何復(fù)檢條件，盡管與歷史結(jié)果相比變化較大，但我們的復(fù)檢規(guī)則中規(guī)定的歷史結(jié)果時(shí)限為30天，而該患者距上次檢測(cè)已經(jīng)超過(guò)了30天。 因此，我們?cè)谟懻摃r(shí)，大家均表示這張報(bào)告單很可能會(huì)被直接發(fā)出。這提示我們的復(fù)檢規(guī)則中規(guī)定的30天的歷史結(jié)果時(shí)限可能還需要繼續(xù)擴(kuò)大！同時(shí)也提示我們以前發(fā)出的報(bào)告單中，存在類(lèi)似情況的風(fēng)險(xiǎn)可能極高。還需要我們對(duì)歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析和評(píng)價(jià)，從而制定更為詳細(xì)的預(yù)防措施。 關(guān)于對(duì)羥苯磺酸鈣干擾的確認(rèn)和驗(yàn)證方法，前文已經(jīng)介紹，此處不再贅述。我們?cè)谟懻撨^(guò)程中，大家最關(guān)注的是：實(shí)驗(yàn)室人員如何才能及時(shí)主動(dòng)的識(shí)別出可能存在的干擾，從而采取這些的方法去驗(yàn)證和評(píng)價(jià)。 因?yàn)�，�?shí)際工作中，我們并不能完全做到每份報(bào)告單都去人工一一評(píng)價(jià)臨床診斷與檢測(cè)結(jié)果之間的關(guān)系，也不可能每個(gè)樣本都去與醫(yī)生和患者聯(lián)系確認(rèn)，實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)目前也不能很好的實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。而且，如果患者的診斷信息不夠明確和準(zhǔn)確時(shí)，病歷信息不夠完整時(shí)，比如，方便門(mén)診的患者、初次就診的患者等等，我們又該如何去識(shí)別出這種干擾呢？ 當(dāng)然了，也不是完全沒(méi)有辦法！這就對(duì)我們實(shí)驗(yàn)室人員提出了更高的要求：比如，要盡可能多的了解各種疾病的病理生理特點(diǎn)和發(fā)展變化規(guī)律，充分揣摩臨床醫(yī)生/患者檢測(cè)該項(xiàng)目的預(yù)期目的；要有強(qiáng)烈的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，因?yàn)閷?duì)于干擾，你不思則干擾不在，只有時(shí)刻保持可能存在干擾的意識(shí)，才有可能及時(shí)發(fā)現(xiàn)干擾；要善于從有限的信息中發(fā)現(xiàn)端倪，從而及時(shí)啟動(dòng)后續(xù)的驗(yàn)證和評(píng)價(jià)；要不斷學(xué)習(xí)本專(zhuān)業(yè)及相關(guān)專(zhuān)業(yè)的最新發(fā)展動(dòng)態(tài)，及時(shí)了解相關(guān)知識(shí)和信息，并給臨床提供科學(xué)有效的報(bào)告單解釋和說(shuō)明等。 關(guān)于羥苯磺酸鈣對(duì)肌酐酶法檢測(cè)的干擾機(jī)制：目前被多數(shù)學(xué)者所認(rèn)可的是羥苯磺酸鈣的具有還原性，會(huì)消耗檢測(cè)過(guò)程中的H2O2，從而產(chǎn)生負(fù)干擾。但我們?cè)诓捎妹阜ê透苫瘜W(xué)法進(jìn)行復(fù)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，除了肌酐有較大的影響之外，尿素和尿酸在兩種方法中幾乎完全一致。 而尿酸的酶法檢測(cè)其反應(yīng)過(guò)程中也有H2O2的參與，為何尿酸卻未受影響？這與文獻(xiàn)中的報(bào)道不完全一致[5,6]。這提示我們，對(duì)于羥苯磺酸鈣干擾酶法肌酐檢測(cè)的機(jī)制可能還需要進(jìn)一步的研究。 在處理本次案例的過(guò)程中，我們與腎內(nèi)科的多位醫(yī)生進(jìn)行過(guò)溝通與討論。相對(duì)于實(shí)驗(yàn)室人員，臨床醫(yī)生掌握更多的患者信息，更容易及時(shí)識(shí)別出可能存在的干擾！ 盡管羥苯磺酸鈣對(duì)酶法肌酐的檢測(cè)會(huì)產(chǎn)生干擾對(duì)于實(shí)驗(yàn)室人員來(lái)說(shuō)都已比較熟悉，但我們也發(fā)現(xiàn)只有50%左右的臨床醫(yī)生對(duì)這一現(xiàn)象有著一定的認(rèn)知。這提示我們實(shí)驗(yàn)室人員還應(yīng)該就此與臨床進(jìn)行更加深入和廣泛的溝通與交流。幫助臨床醫(yī)生了解相關(guān)信息和知識(shí)，也更有助于提升我們的檢測(cè)報(bào)告質(zhì)量，從而使患者的利益最大化！ 總之，盡管還存在諸多困難，但我們檢驗(yàn)人員要有強(qiáng)烈的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，善于學(xué)習(xí)，善于見(jiàn)微知著，善于與醫(yī)生和患者溝通協(xié)作，共同為保障患者的生命健康竭盡全力！ 參考文獻(xiàn) [1]Jie Liu , Shulin Li , Dong Sun. Calcium dobesilate and micro vascular discascs[J].Life Sci,2019 Mar 15;221:348-353.doi: 10.1016/j.lfs.2019.02.023. Epub 2019 Feb 12. [2]Guder WG,Hoffmann GE,Hubbuch A,et al. Multicentre evaluation of an enzymatic method for creatinine determination using a sensitive colour reagent [J]. J Clin Chem Clin Biochem, 1986; 24 ( 11 ):889-902.PMID: 3806017 [3]陳克娜.酶法檢測(cè)肌酐水平降低的秘密:羥苯磺酸鈣的干擾[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2021,42(1):121-125. [4]Yu JU,Pan GH,Ju P. The effect of calcium dobesilate on serum creatinine levels by Sarcosine oxidase-based assay [J]. Chin J Lab Med,2013;2(1):161-164. [5]Guo X,Zhao F,Yin Y,et al. Calcium dobesilate:a drug treatment for diabetic retinopathy can negatively interfere with the measurement of glycated albumin using the enzymatic method[J]. Clin Chim Acta,2018;483(1):1-5.PMID: 29653084 DOI: 10.1016/j.cca.2018.04.014 [6]陳墨馨,俞明朝,張宇,趙衛(wèi)紅.羥苯磺酸鈣對(duì)血清肌酐測(cè)定干擾的研究進(jìn)展[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2021,41(12):2685-2688. END |
