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以下文章來源于內(nèi)分泌時間 ，作者張?zhí)﹦?/span>
前段時間，一個朋友向我咨詢了關(guān)于妊娠期間的甲狀腺功能三項的問題。
看了結(jié)果，我問她目前已經(jīng)懷孕多久了。她告訴我懷孕已經(jīng) 8 周 4 天了。我問她有有沒有煩躁，消瘦，或者是手抖突眼等變化。脖子有沒有腫大或者有突出來的腫大部位。她告訴我都沒有上述的不適癥狀以及體征，在當(dāng)時產(chǎn)前體檢的檢查結(jié)果都是沒有問題的，包括當(dāng)時檢查的甲功五項，都是正常范圍內(nèi)（沒有甲亢及其他甲狀腺疾病家族史）。就是吃不下飯，然后孕吐特別激烈，每天都想吐，吃東西也很沒有食欲，心情很不好。目前住院就是輸注一些營養(yǎng)液和電解質(zhì)，診斷是 「妊娠劇吐」。然后她發(fā)給了我一張孕激素兩項結(jié)果：
我問她有沒有孕吐家族史，她告訴我沒有。為了進(jìn)一步明確，我告訴她尋找內(nèi)分泌科醫(yī)師進(jìn)一步就診，然后完善甲狀腺抗體檢查。但在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，難以開展甲狀腺抗體相關(guān)項目檢查，因此完善的 TRAb 結(jié)果提示：
這位朋友存在有嚴(yán)重的妊娠劇吐，完善甲功三項提示異常，但是 TRAb 卻是陰性表現(xiàn)，習(xí)慣了甲亢的診治，我們也需要注意的妊娠甲亢綜合征（Syndrome of gestational hyperthyroidism，SGH），也稱妊娠期一過性甲狀腺毒癥（GTT）。在妊娠期中，正常的甲狀腺功能對于母體及胎兒的健康至關(guān)重要。妊娠期甲狀腺功能會發(fā)生生理性變化。該病發(fā)生的原因之一就是是妊娠早期由于絨毛膜促性腺激素（hCG）過多分泌，刺激 TSH 受體所引起的甲亢，稱為妊娠甲亢綜合征，特點(diǎn)是一過性高甲狀腺素血癥。在《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺機(jī)能障礙的處理指南》中，提到其發(fā)生率為 0.5 ~ 10/1000。其它原因引起的妊娠甲亢，雖然也和妊娠有關(guān)，但非妊娠也是可以發(fā)生的。唯獨(dú)妊娠甲亢綜合征，是人類在妊娠這一特殊階段才能發(fā)生的。早孕反應(yīng)即由于 hCG 水平升高所致，少數(shù)嚴(yán)重者可為劇烈嘔吐、頻頻惡心嘔吐、不能進(jìn)食，嚴(yán)重者發(fā)生體液失衡、新陳代謝障礙。
hCG 與 TSH 有著相同的 α 亞單位，相似的 β 亞單位和受體�？芍录谞钕俜置诠δ茉鰪�(qiáng)，此時的 FT4、FT3 水平顯著升高，反饋的抑制垂體 TSH 水平。雖然 hCG 的生物樣活性僅是 TSH 的 1/4000，但早孕時 hCG 升高十分顯著，早孕反應(yīng)越重表示 hCG 分泌越高。妊娠 8 ~ 12 周，hCG 分泌可達(dá)高峰至 50 ~ 75 kU/L，在妊娠 8 ~ 12 周血清 TSH 達(dá)到最低水平，血清 hCG 與 TSH 水平呈現(xiàn)對稱的鏡像變化關(guān)系。本病是因 hCG 升高所致，故一般發(fā)生在妊娠早期，大致在 14 ~ 18 周即可自然恢復(fù)正常，故常呈一過性的。其發(fā)生機(jī)率常與早孕反應(yīng)強(qiáng)度呈正相關(guān)，也恰因早孕反應(yīng)，其發(fā)生的甲狀腺激素水平升高易被病人和醫(yī)生忽略，伴隨著 hCG 水平的下降，早孕反應(yīng)的消失，病人的「病態(tài)」的改善，故甲亢的中毒癥狀也常被嚴(yán)重的妊娠嘔吐掩蓋了，難以表現(xiàn)甲亢的毒性癥狀。
妊娠期甲亢（顯性甲亢）的主要診斷依據(jù)為血清 TSH < 妊娠特異性參考范圍下限（或 < 0.1 mU/L），以及甲狀腺激素水平升至妊娠期的正常參考范圍以上。TSH < 0.1 mU/L 提示可能存在甲狀腺毒癥，那么妊娠期甲亢常見的病因就是：GTT 和 Graves 病甲亢。其中，妊娠期 GTT 亞洲國家較歐洲多見，是指在妊娠早期出現(xiàn)的短暫性的甲狀腺功能亢進(jìn)，主要是由于妊娠時 hCG 升高所致。常表現(xiàn)為血清 FT4 或 TT4 升高、TSH 降低或無法檢出，甲狀腺自身抗體陰性，既往無甲亢病史，臨床無甲狀腺腫大、眼病等，常提示妊娠期 GTT 的診斷。總結(jié)如下：妊娠期甲亢綜合征一般具有以下幾個特征：（1）妊娠早期出現(xiàn)，常在孕 14 ~ 20 周緩解。（3）臨床或亞臨床甲亢臨床表現(xiàn)，如怕熱、多汗、情緒不穩(wěn)、心悸、休息時心率超過 100 次/min、食欲亢進(jìn)、孕婦體重不能按孕周增加、脈壓增大。（5）血清 TRAb、TPOAb、TgAb 均為陰性。本病一般甲狀腺不腫大，也可同時測定 hCG 水平，以更突出 hCG 在妊娠期 GTH 發(fā)病中的作用。至于是否對早孕反應(yīng)期常規(guī)檢測甲狀腺激素水平，尚存在爭議，因為一般 14 ~ 18 周進(jìn)入妊娠中期，伴隨 hCG 的下降，T4 甲亢也自然恢復(fù)。注意此期禁止放射性碘進(jìn)行相應(yīng)檢查。臨床上診治妊娠期甲亢的關(guān)鍵就是鑒別妊娠期 GTT 和 Graves 病。
總的來說，妊娠甲亢綜合征通常短暫發(fā)生于妊娠前半段，高代謝癥狀通常不如 Graves 病甲亢嚴(yán)重，但常伴隨妊娠劇吐，血清游離 T4 濃度僅輕微增高（T3 濃度可能不高），無典型甲狀腺腫和眼征，TRAb（-）。對于非妊娠患者，常用甲狀腺放射性核素顯像來鑒別 Graves 病與甲狀腺炎，但禁忌用于妊娠婦女。該病一般為一過性甲狀腺素增高，大致在 14 ~ 18 周后自然可恢復(fù)，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，故 GTT 以對癥治療妊娠劇吐為主，不主張抗甲狀腺藥物（ATD）治療。當(dāng) GTT 與 Graves 病鑒別困難時，如癥狀明顯及 FT4、FT3 升高明顯，可以進(jìn)行短期 ATD 治療，如丙硫氧嘧啶（PTU）。否則可以觀察每 1 ~ 2 周復(fù)查甲狀腺功能指標(biāo)，GTT 隨 hCG 下降逐漸緩解。如需對癥治療，可短時小劑量使用 β 受體阻滯劑，需密切隨訪。
隨著時間的推移，在達(dá)到 16 周時，這位朋友的孕吐癥狀逐漸緩解，同時再次在這一時間段復(fù)查甲功三項和甲狀腺相關(guān)抗體結(jié)果，均提示正常結(jié)果，也希望寶寶能夠順利安全地出生。
1. 浙江醫(yī)學(xué) 2019 年第 41 卷第 22 期2. 實(shí)用糖尿病雜志 第 15 卷 第 3 期3. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志 2012 年 8 月 第 28 卷 第 8 期4. 生殖醫(yī)學(xué)雜志 2015 年 8 月第 24 卷第 8 期5. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志 2012 年 8 月 第 28 卷 第 8 期
