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前白蛋白（PA）是完全由肝臟合成的一種蛋白，其半衰期短，僅1.9d。當(dāng)肝臟發(fā)生疾病時(shí)，血清PA濃度會(huì)迅速下降，且它的濃度受臨床治療藥物和方法的影響較小，是反映肝臟合成功能的一個(gè)敏感和特異性指標(biāo)，且是較ALB、膽紅素及r球蛋白等更敏感和準(zhǔn)確的指標(biāo)。
研究顯示[1]，各種類(lèi)型肝病的PA都比正常水平低，而且越嚴(yán)重的肝病類(lèi)型其血清PA的量越低。重型肝炎患者PA越低，病死率越高，且隨著病程進(jìn)展，血清PA值明顯升高者預(yù)后好，血清PA值無(wú)升高或繼續(xù)下降者預(yù)后差[2]。
PA是加快肝細(xì)胞合成與分泌的加速運(yùn)轉(zhuǎn)蛋白之一，而其主要功能是轉(zhuǎn)運(yùn)甲狀腺素與維生素A，并具備胸腺激素活性，能通過(guò)加快淋巴細(xì)胞成熟增強(qiáng)人體免疫力。當(dāng)PA<100mg／L時(shí)，應(yīng)考慮患有肝硬化[3]。近年來(lái)有大量研究[4]表明，膿毒癥嚴(yán)重程度與CRP水平呈正相關(guān)，與PA水平呈負(fù)相關(guān)。在膿毒癥患者病程中，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CRP／PA比值變化，若其水平持續(xù)升高，提示患者感染未控制，機(jī)體免疫功能差，蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，預(yù)后不佳[5]。有研究顯示：血清PA／總膽紅素比值是肝衰竭患者的獨(dú)立預(yù)后因素，對(duì)肝衰竭患者的預(yù)后預(yù)測(cè)具有較好的臨床判斷價(jià)值[6]。血清PA測(cè)定可作為鑒定肝硬化代償期與失代償期的指標(biāo)[7]。綜上所述，血清PA是反映肝臟損害及儲(chǔ)備功能較理想的指標(biāo)，同時(shí)也是膿毒癥的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，血清PA的降低具有重要臨床意義。一日生化組值班老師跟筆者反映，有一個(gè)標(biāo)本的前白蛋白(PA)測(cè)定值為負(fù)數(shù)，問(wèn)筆者是不是因?yàn)镻A的濃度偏低所以才檢測(cè)出來(lái)是負(fù)數(shù)？筆者當(dāng)時(shí)在查看了PA的反應(yīng)曲線后發(fā)現(xiàn)，反應(yīng)曲線顯示有明顯的干擾，見(jiàn)圖1。
在AU5800生化分析儀上，PA采用的是雙試劑終點(diǎn)法，檢測(cè)原理為免疫比濁法，反應(yīng)方向?yàn)檎磻?yīng)（反應(yīng)啟動(dòng)后吸光度會(huì)上升），P0、P1點(diǎn)為R1試劑和樣本的加入點(diǎn)，兩者加入比色杯后會(huì)孵育一段時(shí)間，在P10點(diǎn)加入R2試劑啟動(dòng)反應(yīng)，在P27點(diǎn)反應(yīng)達(dá)到平衡，在進(jìn)行吸光度計(jì)算時(shí)，會(huì)用P27的吸光度減去P10的吸光度。圖1顯示在P1至P10點(diǎn)吸光度異常偏高，在P10點(diǎn)加入R2試劑后吸光度沒(méi)有上升反而迅速下降，所以P27的吸光度在減去P10的吸光度后為負(fù)值，最后得到的PA的濃度也為負(fù)值。P1到P10這段時(shí)間內(nèi)檢測(cè)體系中只有樣本和R1試劑，異常偏高的吸光度顯示標(biāo)本中存在某種干擾。筆者檢查患者的生化結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其甘油三酯的結(jié)果為10.2mmol/L，考慮為脂濁干擾引起的反應(yīng)曲線異常。于是將樣本進(jìn)行高速離心后再測(cè)，結(jié)果依然為負(fù)數(shù)，干擾不能消除。于是筆者想到兩種可能，一是曾經(jīng)有文獻(xiàn)報(bào)道，免疫球蛋白對(duì)前白蛋白的檢測(cè)有干擾[8]；二是單純的高速離心對(duì)脂濁干擾消除力度不夠。于是筆者準(zhǔn)備了兩份高速離心后的標(biāo)本，一份用于類(lèi)風(fēng)濕因子和免疫球蛋白的測(cè)定，一份進(jìn)行稀釋后測(cè)定[9]。結(jié)果類(lèi)風(fēng)濕因子和免疫球蛋白的濃度均正常，而稀釋3倍后測(cè)得的標(biāo)本依然為負(fù)數(shù)，曲線顯示干擾依然存在，但是其反應(yīng)吸光度是正值（見(jiàn)圖2），正常情況吸光度為正值，其結(jié)果不應(yīng)該為負(fù)值，出現(xiàn)這種情況，說(shuō)明最后得到的這個(gè)反應(yīng)OD值比0濃度的OD值還低。
于是筆者考慮可能是定標(biāo)曲線出現(xiàn)了問(wèn)題，在檢查定標(biāo)曲線后發(fā)現(xiàn)PA的定標(biāo)濃度有5個(gè)，其最低的一個(gè)為150mg/L，0點(diǎn)為定標(biāo)曲線的延長(zhǎng)點(diǎn)，0點(diǎn)有截距（即0點(diǎn)的OD值為正值且遠(yuǎn)高于0），見(jiàn)圖3。
因?yàn)閺?50到0這段定標(biāo)曲線為實(shí)際定標(biāo)曲線的自動(dòng)延長(zhǎng)，且150的值相對(duì)偏高，筆者想到將定標(biāo)濃度增加一個(gè)0mg/L，重新定標(biāo)的曲線更加真實(shí)，于是筆者將PA的定標(biāo)類(lèi)型從5AB改為6AB，定標(biāo)公式為Spline，將生理鹽水作為0濃度的定標(biāo)品進(jìn)行6點(diǎn)定標(biāo)，0點(diǎn)的OD值為-0.0002，接近0，定標(biāo)曲線見(jiàn)圖4。
重新定標(biāo)后，筆者將高速離心后的標(biāo)本進(jìn)行10倍稀釋?zhuān)ㄇ懊嫦♂?倍依然干擾明顯）重測(cè)，反應(yīng)曲線可見(jiàn)干擾消除， 最后測(cè)得濃度為319mg/L，反應(yīng)曲線見(jiàn)圖5。
一般情況下，我們會(huì)認(rèn)為0濃度的吸光度為0，定標(biāo)曲線會(huì)從原點(diǎn)穿過(guò)。但AU5800在多點(diǎn)定標(biāo)，采用Spline的定標(biāo)公式時(shí)，定標(biāo)曲線表現(xiàn)為曲線，如果沒(méi)有設(shè)置0點(diǎn)的定標(biāo)品，定標(biāo)曲線在延長(zhǎng)時(shí)往往是不會(huì)通過(guò)坐標(biāo)軸的原點(diǎn)，最好是能設(shè)置0濃度定標(biāo)點(diǎn)。且相對(duì)PA這個(gè)項(xiàng)目來(lái)說(shuō)，其成人參考范圍為200-400mg/L，兒童的為成人的一半，該試劑盒配的最低濃度的校準(zhǔn)品為150mg/L，接近參考范圍下限，如果沒(méi)有0濃度定標(biāo)品，筆者認(rèn)為對(duì)于低于150mg/L的標(biāo)本檢測(cè)準(zhǔn)確性也是存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，而低于150mg/L的濃度是PA具有臨床意義的濃度。
最后，筆者考慮定標(biāo)方式的改變可能會(huì)改變?cè)噭┖械男阅苤笜?biāo)，特別是線性范圍下限的改變。試劑盒聲明的線性范圍下限為30mg/L，標(biāo)本在經(jīng)過(guò)10倍稀釋后很可能會(huì)低于30mg/L，同時(shí)因?yàn)樵黾恿?濃度的定標(biāo)品，也會(huì)改變線性范圍的下限，筆者需要對(duì)線性范圍進(jìn)行重新確認(rèn)。因受一些客觀條件的限制，暫時(shí)無(wú)法進(jìn)行確認(rèn)，筆者在進(jìn)行精密度、正確度驗(yàn)證以及兩種定標(biāo)曲線下標(biāo)本比對(duì)均合格后，將150mg/L的定標(biāo)品和一個(gè)濃度為105mg/L的標(biāo)本進(jìn)行10倍稀釋后，重復(fù)測(cè)定20次，得到的重復(fù)性CV均小于3%，得到的平均值與原始濃度的偏移一個(gè)為-15%，一個(gè)為-19%，PA的TEA為25%，重復(fù)性和偏移均在可接受范圍內(nèi)。
