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以下文章來(lái)源于醫(yī)學(xué)界腎病頻道 ，作者Lee 溪鹿 腎臟疾病作為一種多數(shù)病種癥狀不典型、隱匿性很強(qiáng)的疾病類型，它的早期發(fā)現(xiàn)，往往通過(guò)尿常規(guī)后檢出蛋白尿后診斷。蛋白尿?qū)τ谀I病的診斷、治療效果的評(píng)估及預(yù)后都有重要意義。 健康人由于腎小球?yàn)V過(guò)膜的濾過(guò)作用和腎小管的重吸收作用，每日尿中蛋白質(zhì)的排出量<150mg。當(dāng)尿中蛋白質(zhì)含量超過(guò)正常范圍，即尿常規(guī)定性檢查為陽(yáng)性；24小時(shí)尿蛋白定量（424h-UTP）>150mg，可診斷為蛋白尿。 借鑒血尿的診斷思路，臨床通常按照“定性、定量、定位、定因”四定法來(lái)理清蛋白尿診斷思路，見圖1[1]。
圖1 蛋白尿的診斷思路圖
這一步最基礎(chǔ)也最重要，即明確蛋白尿?yàn)檎嫘缘鞍啄蜻�是假性蛋白尿，否則接下來(lái)的步驟無(wú)從談起。 凡尿常規(guī)尿蛋白陽(yáng)性，除（尿酸鹽、青霉素、磺類造影劑、堿性尿以及尿液過(guò)度濃縮等）和污染（尿道口或外陰局部分泌物，女性經(jīng)血和白帶等）這兩種假陽(yáng)性的情況外，定義為尿蛋白陽(yáng)性；反之，為尿蛋白陰性，同時(shí)需排除假陰性（如尿液過(guò)度稀釋等）。 這里特別強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，尿蛋白定性結(jié)果一定要結(jié)合尿比重。一般來(lái)說(shuō)，二者呈正比關(guān)系，即尿蛋白越多、尿比重越高。如果懷疑存在蛋白尿但多次尿常規(guī)定性陰性者，應(yīng)考慮尿液稀釋的可能。 曾在臨床遇到一例腎病綜合征復(fù)發(fā)的患者，該患者血中白蛋白已明顯下降，但多次尿常規(guī)均為陰性，后來(lái)查看患者多次尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)比重均在1.000-1.005。仔細(xì)追問(wèn)得知，患者曾在檢查期間大量飲水，導(dǎo)致尿液標(biāo)本被稀釋。臨床中，一定要提醒患者在行尿液檢查時(shí)適量飲水，避免標(biāo)本稀釋導(dǎo)致尿蛋白假陰性出現(xiàn)。
確定為真性蛋白尿以后，需要進(jìn)行尿蛋白定量檢查，以明確為腎病水平（即24h-UTP>3.5g，也稱大量蛋白尿）或非腎病水平的蛋白尿。 對(duì)于不能留取24小時(shí)尿液者，如嬰幼兒等，當(dāng)尿蛋白/肌酐比值>0.2，即可視為升高。需要注意的是，在臨床中有明顯肉眼血尿者，如IgA腎病、紫癜性腎炎、急性鏈球菌感染后腎小球腎炎等疾病患者，尿中因存在大量的紅細(xì)胞，可使尿總蛋白定量明顯升高，尿總蛋白/肌酐水平亦明顯升高，會(huì)影響臨床的病情評(píng)估。與尿白蛋白定量、尿白蛋白/肌酐比的指標(biāo)相比，尿微量白蛋白（MA）水平不受肉眼血尿的影響。因此，建議同時(shí)檢查尿總蛋白定量、尿白蛋白定量、尿總蛋白/肌酐、尿白蛋白/肌酐等指標(biāo)，以減少單個(gè)指標(biāo)可能出現(xiàn)的誤差，特別是患者血尿明顯時(shí)。
臨床常規(guī)采用尿蛋白電泳法（多為十二烷基硫酸鈉-瓊脂糖凝膠電泳），以尿液蛋白質(zhì)成分中含量最多的白蛋白為界，可將尿蛋白分為大、中、小分子，其中大、中分子蛋白為主者見于腎小球疾病，小分子蛋白為主者（>50%）見于腎小管、間質(zhì)疾病。 如圖2所示，其中白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白為中分子蛋白，α1-微球蛋白（α1-microglobulin，α1-MG）、β2-微球蛋白為小分子蛋白，免疫球蛋白G為大分子蛋白，圖中這位患者以中小分子蛋白尿?yàn)橹�，考慮為為腎小管-間質(zhì)疾病。最終腎穿刺病理也證實(shí)如此，患者為鎮(zhèn)痛藥過(guò)量導(dǎo)致的慢性間質(zhì)性腎病。但是，臨床上部分基層醫(yī)院尚未開展尿蛋白電泳檢查，此時(shí)可用其他指標(biāo)來(lái)代替。 α1-MG在臨床常規(guī)檢測(cè)中較為穩(wěn)定，受pH值影響較小，此時(shí)，可用α1-MG與尿MA的比值，即α1-MG/MA，接近或>1可以作為小分子蛋白尿的一個(gè)判斷標(biāo)準(zhǔn)，有利于早期篩查、發(fā)現(xiàn)和診斷腎小管、間質(zhì)性疾病。 根據(jù)尿蛋白分子量的大小，可做為腎小球及小管間質(zhì)疾病的初步判斷，但并不絕對(duì)，腎臟疾病的精確診斷仍需要腎穿刺活檢。
圖2 尿微量蛋白五項(xiàng)
對(duì)于真性蛋白尿，明確了定量、定位以外，最重要的就是結(jié)合臨床伴隨癥狀（如皮疹、關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)熱、腹痛、血尿、水腫、高血壓、腎外表現(xiàn)等）、前驅(qū)感染史、家族史、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、必要時(shí)腎臟活檢或相關(guān)基因突變分析，進(jìn)行病因診斷。若蛋白尿伴血尿，多提示腎小球疾病如腎小球腎炎；罕見情況下也可見于泌尿系統(tǒng)血管性疾病，如血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，但血管性疾病所致血尿、蛋白尿者尿中多可見到血凝塊。
持續(xù)性蛋白尿不僅是慢性腎臟病最常見的臨床表現(xiàn)之一，也是加重慢性腎衰竭程度和血管老化的重要因素之一。如果長(zhǎng)期大量蛋白尿得不到控制，再并發(fā)感染，很容易發(fā)展為終末期腎臟�。‥SRD），預(yù)后多不良[2]。 【參考文獻(xiàn)】 [1]張宏文，姚勇.蛋白尿的診斷思路.[J]臨床兒科雜志,2020,38（6）：401-404 [2]張文娟，肖厚勤，李朝霞，等.血液及尿液中相關(guān)生物學(xué)標(biāo)記物在蛋白尿性腎臟疾病中的變化及意義.[J]臨床腎臟病雜志，2021，21（12）：1003-1007 來(lái)源：醫(yī)學(xué)界腎病頻道 |
