作者：蔣金坊[1] 葉國(guó)優(yōu)[2]
指導(dǎo)：奚少勇[3]
單位：[1]廣西醫(yī)科大學(xué) [2]廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院 [3]南寧市第四人民醫(yī)院
什么情況下臨床會(huì)邀請(qǐng)檢驗(yàn)科會(huì)診？檢驗(yàn)科在會(huì)診中能對(duì)病情起到怎樣的作用？在微生物科室實(shí)習(xí)期間，我們就有幸和老師一起參加了一次會(huì)診。到病房見到患者的那一刻，我們都忍住沒有發(fā)出驚嘆。一眼就看到那個(gè)患者滿身黃褐色的鱗屑，床單上也有大量鱗屑掉落。難道是因?yàn)榍锒竟?jié)皮膚干燥嗎？還是另有原因？
患者，男性，77歲。因“反復(fù)咳嗽、咳痰1年余，加重1周”入院。家屬代訴患者長(zhǎng)期在養(yǎng)老院居住，2020年9月起無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳白粘痰，不易咳出，發(fā)作時(shí)間無明顯規(guī)律，受寒時(shí)加重。既往有左股骨頸骨折病史7年余，行左髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，有高血壓病、高血壓性心臟病5年余，有前列腺增生病史多年，有頑固性呃逆病史、腦梗史、糖尿病病史。T 36.8℃、P 88次/分、R 21次/分、BP 139/89mmHg，神志不清，不能對(duì)答，消瘦，全身頸部以下皮膚彌漫性色素沉著，伴大量垢著性鱗屑，雙小腿表皮有擦破、滲出。兩肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音和痰鳴音。四肢屈曲攣縮，肌張力增高。左股骨粗隆可見3期壓瘡，破潰面積約3cm*4cm；右肩胛骨可見2期壓瘡，破潰面積約2cm*2cm。血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)6.6×109/L、嗜酸性粒細(xì)胞百分比13.2%、紅細(xì)胞2.04×1012/L、血紅蛋白64g/L、血小板270×109/L、C反應(yīng)蛋白定量30.3mg/L；生化：總蛋白49.30g/L、白蛋白26g/L、膽堿酯酶1975U/L、心肌酶譜LDH169.90 U/L ；血?dú)夥治觯篜H7.47、PO2103mmHg、BE5.0mmol/L；腫瘤四項(xiàng)正常，凝血四項(xiàng)：Fib1.67g/L，血沉：ESR40mm/h。1.左肺上葉結(jié)節(jié)較前稍增大，考慮周圍型肺癌；2.繼發(fā)性肺結(jié)核，下/下（病灶減少）；3.兩肺上葉混合型肺氣腫；4.主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣膜��；5.兩側(cè)胸膜增厚，雙側(cè)胸腔少量積液；6.食管上段擴(kuò)張。2021年11月15日邀請(qǐng)皮膚科會(huì)診，當(dāng)時(shí)患者全身暗紅斑、脫屑伴瘙癢，初步診斷藥物性皮炎。隨停用可疑性過敏藥物，一周過后患者全身鱗屑、皮疹未見減輕。2021年11月22日再次邀請(qǐng)皮膚科會(huì)診，懷疑患有疥蟲。在患者右手不同指縫采5張皮膚組織液涂片鏡檢，查找疥蟲均為陰性（-）。于2021年11月27日邀請(qǐng)檢驗(yàn)科會(huì)診，希望檢驗(yàn)科老師能幫助取材。老師考慮到疥螨通常喜愛溫暖和挖隧道，但是看到患者滿身黃褐色鱗屑難以找到疥螨隧道，則無法采用教科書所描述的藍(lán)墨汁尋找隧道法。根據(jù)患者情況，在患者右腳狹縫薄嫩處用鈍刀反復(fù)來回刮，直到腳趾之間的狹縫有組織液或者其它滲出液滲出，然后用鈍刀刮取滲出液到玻片處，用10％KOH溶液滴到鈍刀上，把鈍刀上的滲出液沖到玻片上。當(dāng)天鏡檢結(jié)果為找到疥螨（＋），同時(shí)見螨蟲卵。
原來這滿身鱗屑竟是疥螨引起的，這種罕見的疾病叫挪威疥。用10％硫磺軟膏連用3天，第4天洗澡、更衣，皮膚鱗屑、破潰好轉(zhuǎn)。但病人最后因多種基礎(chǔ)疾病未能及時(shí)控制，呼吸衰竭死亡。我們心里好多困惑，回到實(shí)驗(yàn)室后，老師就一一給我們答疑。1.一次疥螨皮膚刮片檢出率不高，一般只有20%，可能造成假陰性，所以需要多次取材。2.取材部位也很關(guān)鍵，一次未能找到疥螨可能是取材時(shí)未取到疥螨寄居位置；在不同部位疥螨數(shù)量可能不一樣，活動(dòng)頻率比較高的部位疥螨數(shù)量較多。3.與取材的時(shí)間也有一定關(guān)系，白天疥螨的活動(dòng)度比較低，在夜間取材相對(duì)于白天較容易取到疥螨及蟲卵。4.與操作手法不當(dāng)也有關(guān)系，由于患者全身皮膚大量黃褐色色素沉著和鱗屑，如果用棉簽在表層皮膚輕輕擦拭，容易取到皮膚表皮的鱗屑，而沒有把皮膚破潰深處的疥螨擠壓出來。疥螨（scab mites）屬真目疥螨科（Sarcoptoidea），是一種永久性體外寄生蟲。寄生于人和哺乳動(dòng)物的皮膚表皮角質(zhì)層內(nèi)，引起劇烈瘙癢的皮膚病，寄生于人體的疥螨為人疥螨（Sarcoptes scabiei hominis）。成蟲體近圓形或橢圓形，背面隆起，乳白或淺黃色。雌螨大小為0.3×0.4mm；雄螨為0.2～0.3mm×0.15～0.2mm。足短粗，成蟲有4對(duì)足，幼蟲有3對(duì)，2對(duì)在體前部，1對(duì)在近體后端。
疥螨生活史包括：卵、幼蟲、前幼蟲、后幼蟲及成蟲五個(gè)時(shí)期。雄蟲大多數(shù)在交配后不久即死亡；雌螨交配后20-30分鐘內(nèi)鉆入宿主皮內(nèi)，2-3天產(chǎn)卵于皮內(nèi)的隧道，每日可產(chǎn)2-4個(gè)卵，一生可產(chǎn)40-50個(gè)卵，每個(gè)雌蟲一生中有15分鐘交配，雌螨壽命約5-6周。
由于疥螨挖掘隧道引起皮膚損害所致，而其分泌物、代謝產(chǎn)物以及死蟲體等因素的物理、化學(xué)刺激又會(huì)引起lgE和T細(xì)胞反應(yīng)性增高，引起Ⅰ型和Ⅳ型超敏反應(yīng)，使人發(fā)生劇癢。其間IFN-γ、TNF-α等炎性因子和嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞等先天效應(yīng)細(xì)胞也參與造成丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、斑塊或水皰等皮膚病灶，此皮膚疾病即為我們所熟悉的疥瘡。疥螨喜歡夜間大肆活動(dòng)，可能是因?yàn)楸蝗靸?nèi)溫度較高，疥螨活動(dòng)增強(qiáng)�；颊叱Ｒ虼嗽谕砩鲜叨绊懡】怠�好發(fā)薄嫩部位：指縫、手腕屈側(cè)、肘窩、陰部、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)、下腹部、腋部、臍周、臀部。成人頭頸部不易累及。疥瘡皮損特點(diǎn)：起初為針頭大小的丘疹或水皰，呈疏散性分布或密集，但不融合。嚴(yán)重搔抓引起表皮剝損、結(jié)痂或繼發(fā)感染而發(fā)生膿皰瘡、癤腫、蜂窩組織炎、淋巴管炎或淋巴結(jié)炎，甚至少數(shù)患者并發(fā)蛋白尿、腎炎及剝脫性皮炎癥狀。主要癥狀是瘙癢、紅色小丘疹、丘皰疹小水皰、隧道、結(jié)節(jié)和結(jié)痂。瘙癢嚴(yán)重，對(duì)疥蟲反應(yīng)較弱，所以無明顯炎癥反應(yīng)。背部多見。很難找到隧道和疥螨，皮疹形態(tài)不典型，好發(fā)于頭面部，易伴發(fā)水痘，且易透過角質(zhì)層窺見蟲點(diǎn)，呈白色小點(diǎn)狀突起。多見于陰囊、臀、腹及股部。呈紅棕色結(jié)節(jié)，奇癢，數(shù)月到1年以上才逐漸消退。又稱痂皮性疥瘡，1848年首先在挪威報(bào)告的一種疥瘡的異型，故稱挪威疥瘡。病死率比較高、傳染性比較強(qiáng)。免疫功能正常的人感染疥螨后表現(xiàn)為尋常疥瘡，患者皮膚中疥螨的總數(shù)在10-15個(gè)，而免疫功能低下者則可引起挪威疥。挪威疥常見于老年人、身體虛弱的病人、皮膚感覺障礙的患者（麻風(fēng)、脊髓癆和脊髓空洞癥）、患有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病的患者（白血病和糖尿病等）及免疫抑制的患者。他們對(duì)疥螨的免疫反應(yīng)弱，容易大量繁殖，皮膚中疥螨的總數(shù)達(dá)到成千上萬。挪威疥臨床表現(xiàn)：以嚴(yán)重角化性銀屑病樣損害為特點(diǎn)，常伴劇烈瘙癢，常可見在患者面部以及頭發(fā)區(qū)有堆積的鱗屑及結(jié)痂，生殖器和臀部可有嚴(yán)重的皸裂和鱗屑，毛發(fā)干枯脫落，指間腫脹，手掌及指趾間角化過度，甲增厚彎曲變形。其他部位則多以播散性紅斑丘疹、結(jié)痂以及脫屑為主要皮損表現(xiàn)，國(guó)內(nèi)有誤診為“濕疹”等報(bào)道。該病也能累及嬰幼兒，免疫功能低下的患兒由于皮膚角質(zhì)層較薄，特別容易繼發(fā)感染，出現(xiàn)膿皰，且常伴發(fā)風(fēng)團(tuán)樣疹塊，易誤診為嬰兒濕疹、丘疹性蕁麻疹、膿皰病等。
主要是與疥瘡患者擁抱、握手、撫摸，這些行為都很容易感染疥瘡。通過接觸疥瘡患者用過的衣物、生活用品，或者是疥瘡患者接觸過的一些東西，再接觸也是有可能感染疥瘡的，常見于集中居住的場(chǎng)所：學(xué)校宿舍、家庭、養(yǎng)老院等。有的養(yǎng)老院衛(wèi)生條件欠佳，老人集體居住，且衣物往往是集體清洗，疥螨較容易滋生與傳播。還可以通過接觸寄生有疥螨的狗、家禽以及消毒不嚴(yán)格的醫(yī)院病床、消毒不干凈的酒店、臥鋪車等而被感染。疥瘡傳播最強(qiáng)的一種途徑，疥瘡目前被列為“性傳播疾�。⊿TD）”之一。性伴侶間的同床睡覺及性行為更容易相互傳染。世界衛(wèi)生組織把疥瘡列為性傳播疾病之一。用藍(lán)墨水滴在可疑隧道皮損上，再用棉簽揉擦30秒鐘至1分鐘，然后用酒精棉球清除表面黑跡，可見染成淡藍(lán)色的隧道痕跡。在指?jìng)?cè)、掌腕皺紋及水皰、膿皰等處找到疥蟲隧道。仔細(xì)找到隧道的末端發(fā)現(xiàn)白色蟲點(diǎn)，此處最易查出疥蟲的皮疹。取出疥螨，移至滴有甘油或10％KOH溶液的載玻片上鏡檢。陽性率可達(dá)95%以上。選擇新出的丘疹，用消毒的礦物油滴于皮膚患處，再用刀片輕刮局部，將刮取物鏡檢。也可采用解剖鏡直接檢查皮損部位，發(fā)現(xiàn)有隧道和其盲端的疥螨輪廓后，用手術(shù)刀尖端挑出疥螨。
治療原則上要?dú)⑾x止癢，治療并發(fā)癥。藥物：首選10％硫磺軟膏連用3天，第4天洗澡、更衣，可用1% γ—666乳劑軟膏，又稱疥得治，林旦乳膏，有耐藥。被褥、床單均要煮沸或日曬或放存一周。學(xué)習(xí)總結(jié)與體會(huì)1、案例中的患者神志不清，難以進(jìn)行語言溝通，有無夜間瘙癢不得而知。追問養(yǎng)老院情況得知，養(yǎng)老院有疥瘡患者。本次病人的兩位住院陪護(hù)先后出現(xiàn)皮疹，以腕部、肚臍、肘窩、腋窩為主，伴夜間明顯瘙癢癥狀。根據(jù)接觸史和傳播史、涂片鏡檢及病理檢查找疥螨，診斷明確。2、患者免疫力低下，既往患有腦梗、糖尿病等疾病，導(dǎo)致對(duì)疥螨免疫反應(yīng)較弱，容易引起疥螨變異，導(dǎo)致全身嚴(yán)重角化性銀屑病樣損害，患上罕見的挪威疥瘡。3、在本案例中我們知道了理論與實(shí)踐相結(jié)合的重要性，書本的理論知識(shí)并不能一味不變的運(yùn)用到臨床實(shí)際情況中，我們應(yīng)該結(jié)合患者多方面情況把理論知識(shí)靈活變通，更好地運(yùn)用到臨床實(shí)踐中。4、我們檢驗(yàn)科應(yīng)該多與臨床科室溝通交流，把我們的專業(yè)知識(shí)更好的運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，為快速診斷疾病提供更大的幫助。[1]全國(guó)高等學(xué)校教材《人體寄生蟲學(xué)》第七版，李雍龍主編，2007年人民衛(wèi)生出版社[2]秦爽,陸捷潔,王愛民,等. 挪威疥1例[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志,2016,15(1):54,65. [3]楊萍,吳黎明,鐘劍波. 挪威疥3例報(bào)道及文獻(xiàn)回顧[J]. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2015(5):589-591.[4]Bhat Sajad A, et al."Host immune responses to the itch mite, Sarcoptes scabiei, in humans.." Parasites & vectors 10.1(2017）.
