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這個(gè)問題常常讓我語塞，因?yàn)榧?xì)菌感染還是病毒感染并不是只看這兩個(gè)化驗(yàn)結(jié)果來判斷的。恰好我最近遇到了兩個(gè)案例，借此來和大家談?wù)勥@個(gè)問題。

5歲男孩，半夜開始發(fā)熱，體溫39℃以上，伴有惡心、腹痛及輕微的咽部不適，沒有嘔吐和腹瀉，沒有咳嗽流涕，家長隨即帶孩子去急診，檢查血常規(guī)和CRP結(jié)果如下：

家長隨后又帶孩子找我看診，到達(dá)診所的時(shí)候孩子的腹痛已經(jīng)減輕，能正常走入診室，精神狀態(tài)很好，沒有痛苦的表情。

我檢查孩子發(fā)現(xiàn)他的咽部充血比較明顯，沒有皮疹，沒有頸部淋巴結(jié)腫大，鼻腔、耳朵和心肺都沒有異常，按壓腹部沒有明顯的疼痛。

綜合分析這些信息后，我認(rèn)為孩子目前的臨床表現(xiàn)尚不足以支持細(xì)菌感染的診斷，雖然白細(xì)胞和CRP比較高，但是起病早期驟然的高熱和腹痛引起的應(yīng)激反應(yīng)同樣可能會造成這兩項(xiàng)指標(biāo)升高，孩子腹痛的癥狀已經(jīng)自行緩解，一般狀況也比較好，說明感染并不嚴(yán)重，因此，抗生素治療完全可以更慎重一點(diǎn)，觀察后續(xù)病情發(fā)展的方向再做決定，因此我建議家長暫時(shí)先不用藥，密切觀察。兩天后，這個(gè)孩子退燒了，沒有出現(xiàn)其他的不適。

15個(gè)月的女孩，反復(fù)發(fā)熱39℃以上，口服退熱藥物之后精神狀態(tài)好，沒有咳嗽，在她發(fā)熱24小時(shí)左右的時(shí)候曾經(jīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查血常規(guī)和CRP，結(jié)果如下圖：

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予克洛己新（一種抗生素）口服2天，體溫沒有好轉(zhuǎn)，在發(fā)熱接近72小時(shí)的時(shí)候來到我門診，孩子進(jìn)來的時(shí)候精神狀態(tài)很好，自己拿小勺挖冰淇淋吃得很歡。

我檢查孩子時(shí)發(fā)現(xiàn)她的咽部布滿了大量皰疹，耳朵和心肺都沒有異常，沒有淺表淋巴結(jié)腫大，手足及身體其他部位都沒有皮疹，診斷為皰疹性咽峽炎。

皰疹性咽峽炎是一種由于病毒感染而引起的疾病，合并細(xì)菌感染的可能性比較小，考慮到孩子已經(jīng)發(fā)燒3天，一般狀況還比較好，沒有重癥感染的表現(xiàn)，服用抗生素2天之后體溫也沒有好轉(zhuǎn)的趨勢，因此我初步判斷白細(xì)胞和CRP升高是皰疹性咽峽炎本身的緣故（這個(gè)病的一大特點(diǎn)就是容易出現(xiàn)白細(xì)胞和CRP的升高）。

不過，CRP高到這種程度的我也確實(shí)是第一次見到，因此謹(jǐn)慎起見我又給她復(fù)查了一下，復(fù)查的結(jié)果：白細(xì)胞降到了10.19×10⁹/L，CRP降到了54mg/L。這個(gè)趨勢完全可以用皰疹性咽峽炎自身的發(fā)展過程來解釋，因此我建議家長停用抗生素回家觀察，這個(gè)孩子又過了一天就開始逐漸退燒，之后經(jīng)歷了幾天劇烈的咽痛，最終恢復(fù)正常。

上面這兩個(gè)案例，如果單看化驗(yàn)單的話，這樣的結(jié)果確實(shí)很多時(shí)候會出現(xiàn)在細(xì)菌感染的病人身上，甚至有可能是嚴(yán)重感染，但是具體到這兩個(gè)小患者仍然會有例外的情況，這就充分說明判斷是否細(xì)菌感染，是否需要用抗生素，并不是只看化驗(yàn)結(jié)果的。實(shí)際上，詳細(xì)的病史和查體已經(jīng)能夠?yàn)獒t(yī)生提供很多的信息，而化驗(yàn)檢查的作用只是在臨床做出初步判斷之后幫助醫(yī)生進(jìn)一步的確認(rèn)或者排除某些情況，而不能一開始就舍本逐末，只依靠化驗(yàn)單來判斷病情。

不同的年齡，不同的季節(jié)，不同的感染部位，常見的病原都是不一樣的，同時(shí)，免疫接種史、接觸史不同，需要考慮的方向也有差別。另外，某些臨床表現(xiàn)也能一定程度上提示可能的病原，甚至采血化驗(yàn)的時(shí)機(jī)不同，要考慮的情況也不一樣。

比如，就拿最常見的呼吸道感染性疾病來舉例，普通的上呼吸道感染絕大多數(shù)是病毒，而一旦出現(xiàn)中耳炎則細(xì)菌感染的可能性大幅增加；6個(gè)月到5歲的孩子得肺炎，雖然病毒仍然是最主要的病原，但細(xì)菌感染的比例比上呼吸道感染也要增加不少，支原體等非典型病原體則比較少見，而對于5歲以上的肺炎來說，肺炎支原體和肺炎衣原體的比例則要高很多；病毒性肺炎比細(xì)菌性肺炎更容易出現(xiàn)哮鳴音；秋冬季節(jié)2歲以下的毛細(xì)支氣管炎多數(shù)是呼吸道合胞病毒；秋冬季節(jié)家中多人同時(shí)高熱，流感的可能性非常大；已經(jīng)完成肺炎球菌和流感嗜血桿菌免疫接種的孩子，出現(xiàn)呼吸道感染的時(shí)候細(xì)菌感染的可能性會大幅降低，等等。

再回來說這兩位小患者，我向他們的家長叮囑了觀察的要點(diǎn)，并且每天隨訪直到退燒，以防出現(xiàn)病情變化時(shí)能夠及時(shí)應(yīng)對，所幸兩個(gè)孩子最終都如我所預(yù)計(jì)的那樣康復(fù)了。

此外，同樣是這兩個(gè)孩子，也同樣是這兩份結(jié)果，如果第一個(gè)孩子來就診的時(shí)候一般狀況不太好，或者腹部發(fā)現(xiàn)了異常的體征，我都會建議他做更詳細(xì)的檢查尋找更確切的細(xì)菌感染的依據(jù)，甚至可能轉(zhuǎn)診外科以排除急腹癥；而第二個(gè)孩子，如果是第一次就診就來我這里，并且精神狀態(tài)不好，那么我會建議她住院，一方面繼續(xù)查找細(xì)菌感染的依據(jù)，另一方面還要警惕重癥手足口病的可能性，反之，如果這個(gè)孩子第一次就診的時(shí)候精神狀態(tài)就很好，咽部皰疹也很明確，那么，在臨床表現(xiàn)足夠判斷病情的前提下，我就不會給她查血，這就是不同臨床表現(xiàn)下的決策差異。

對于普通家長來說，要自己去做判斷，這是很困難的，但是我們至少要知道，發(fā)燒的時(shí)候驗(yàn)血并不是最重要的，對化驗(yàn)結(jié)果的解讀也不是只看升高或者降低這么簡單，因此，不要只看到某一項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)的異常就主動(dòng)給孩子用藥，交給專業(yè)的醫(yī)生看診和處理才是正確選擇。