本文轉(zhuǎn)載自北京青年報(bào) 檢驗(yàn)視界網(wǎng)
復(fù)盤震驚全國(guó)的檢驗(yàn)科違規(guī)操作致感染HIV事件，悲劇的兄弟叫“僥幸”
2017年1月，浙江省杭州市某醫(yī)院一檢驗(yàn)科醫(yī)生違規(guī)操作，致使5名患者感染HIV的事件曾引起全國(guó)廣泛關(guān)注，造成了嚴(yán)重的惡劣社會(huì)影響。中國(guó)裁判文書網(wǎng)公布的相關(guān)刑事判決書顯示，涉事檢驗(yàn)科醫(yī)生在操作過程中嚴(yán)重違反“一人一管一拋棄”的職業(yè)規(guī)定，致使5人感染HIV病毒(其中兩人已懷孕)。杭州市上城區(qū)人民法院于2017年12月12日判決涉事醫(yī)生犯醫(yī)療事故罪，判處有期徒刑2年6個(gè)月。5年過去了，我們?cè)俅螢榇蠹沂崂磉@件事情的來龍去脈，以達(dá)到警醒后人，前事不忘后事之師的目的。
據(jù)浙江省衛(wèi)計(jì)委2017年2月9日通報(bào)，當(dāng)年1月26日下午，該委接到杭州市某醫(yī)院報(bào)告，該院一位技術(shù)人員在某次技術(shù)操作中嚴(yán)重違反規(guī)程，該次操作涉及的治療者可能存在感染艾滋病病毒風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)查，此次傳染源為一名治療者在治療過程中因個(gè)人原因在醫(yī)院外感染艾滋病病毒，杭州市某醫(yī)院一名技術(shù)人員違反“一人一管一拋棄”操作規(guī)程，在操作中重復(fù)使用吸管造成交叉污染，導(dǎo)致部分治療者感染艾滋病病毒，造成重大醫(yī)療事故。經(jīng)疾控機(jī)構(gòu)檢測(cè)，確診5例。
事發(fā)后，有關(guān)部門已對(duì)杭州市某醫(yī)院相關(guān)責(zé)任人做出嚴(yán)肅處理：免去院長(zhǎng)的行政職務(wù)和黨委副書記職務(wù)，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分;免去黨委書記的黨內(nèi)職務(wù)和副院長(zhǎng)的行政職務(wù);撤銷分管副院長(zhǎng)職務(wù)，免去其黨委委員并給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分;撤銷檢驗(yàn)科主任職務(wù);免去醫(yī)務(wù)部主任職務(wù);免去院感科科長(zhǎng)職務(wù)。直接責(zé)任人以涉嫌醫(yī)療事故罪由公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹�，并已采取刑事�?qiáng)制措施。
案號(hào)為(2017)浙0102刑初428號(hào)的判決文書顯示，經(jīng)審理查明：涉事醫(yī)生趙某系杭州市某醫(yī)院檢驗(yàn)科主管技師。該院為降低婦女流產(chǎn)概率提供“封閉抗體治療”服務(wù)，趙某負(fù)責(zé)操作項(xiàng)目中淋巴細(xì)胞的分離、培養(yǎng)、收集和提純。2016年12月30日上午，趙某在杭州市某醫(yī)院“封閉抗體治療”服務(wù)項(xiàng)目培養(yǎng)室獨(dú)自收集、提純培養(yǎng)后的整批共34份男性淋巴細(xì)胞時(shí)，未認(rèn)真做操作前的檢查、準(zhǔn)備工作，在操作開始后發(fā)現(xiàn)備用的一次性吸管不夠的情況下，抱著僥幸心理，嚴(yán)重違反相關(guān)法規(guī)制度關(guān)于“一人一管一拋棄”的規(guī)定，重復(fù)使用同一根吸管交叉吸取、攪拌、提取上述培養(yǎng)后的淋巴細(xì)胞，致使該批次淋巴細(xì)胞被交叉污染。隨后，趙某將受污染的淋巴細(xì)胞交由護(hù)理部醫(yī)護(hù)人員，對(duì)該34名男性的配偶實(shí)施皮內(nèi)注射。2017年1月24日，接受該批次“封閉抗體治療”的一名女性向杭州市某醫(yī)院反映，稱其丈夫在被抽取血樣前因個(gè)人原因已感染HIV病毒。趙某得知此情況后自知問題嚴(yán)重，即將其違規(guī)操作可能致該批次接受皮內(nèi)注射的其他女性面臨交叉感染HIV病毒危險(xiǎn)的情況向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)作了匯報(bào)。經(jīng)緊急排查，至2017年2月，先后確認(rèn)5名參加該批次皮內(nèi)注射的女性感染了HIV病毒，其中兩人已懷孕。同年2月8日下午，被告人趙某到杭州市公安局上城區(qū)分局湖濱派出所投案。杭州市上城區(qū)人民法院經(jīng)審理，考慮到趙某系過失犯罪，并無主觀故意且有自首認(rèn)罪情節(jié)，于2017年12月12日一審判處被告人趙某犯醫(yī)療事故罪，判處有期徒刑2年6個(gè)月。
復(fù)盤這起令人心痛的案件不難發(fā)現(xiàn)，其起因僅僅是因?yàn)椤皟e幸”二字。趙某如果在操作發(fā)現(xiàn)一次性吸頭不夠的時(shí)候，能夠停止實(shí)驗(yàn)操作，自己離臺(tái)取材或向同事求助，完全可以避免這樣一起悲劇。有的人可能認(rèn)為，這起案件中，醫(yī)院院長(zhǎng)、書記、檢驗(yàn)科主任、醫(yī)務(wù)部主任和院感科科長(zhǎng)一并受罰，似乎略嫌冤枉，因?yàn)檫@看似僅僅是涉事醫(yī)生的“一念之差”，與領(lǐng)導(dǎo)們似乎扯不上什么關(guān)系。但是，任何“一念之差”背后往往都有深層次的緣由。這家醫(yī)院平時(shí)貫徹規(guī)章制度不嚴(yán)，對(duì)于員工責(zé)任心教育不夠，才是釀成大禍的根本原因。因此，該院院領(lǐng)導(dǎo)和檢驗(yàn)科主任等人一并被處理，實(shí)屬理所應(yīng)當(dāng)。
我國(guó)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)界的前輩、以對(duì)室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則的精深研究而譽(yù)滿學(xué)界的馮仁豐教授的口頭禪就是“做好檢驗(yàn)先要做一個(gè)好人”。此言初聽確實(shí)逆耳，誰愿意承認(rèn)自己“不是好人？”但有道是忠言逆耳利于行，如果趙某能夠?qū)⑦@句話牢記于心，焉能導(dǎo)致如此慘痛的后果?醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任與操守，不止停留于制度上和工作匯報(bào)中，而是時(shí)時(shí)刻刻貫穿于日復(fù)一日的朝乾夕惕、如履薄冰的小心謹(jǐn)慎中。
這件事情過去整整5年了，但帶來的傷痛仍未平復(fù)。涉事醫(yī)生應(yīng)該早已刑滿釋放，不知他還能否重操舊業(yè)？那5位被感染的女性（包括兩位孕婦）目前狀況如何？5年來，經(jīng)過一場(chǎng)新冠疫情的大考，不論是整個(gè)社會(huì)環(huán)境還是醫(yī)務(wù)工作者的精神風(fēng)貌都有了翻天覆地的變化，我們相信，類似的悲劇永遠(yuǎn)不會(huì)再發(fā)生。
