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來源：心血管時(shí)間
肌鈣蛋白（cTn）診斷心肌梗死的敏感性是大家普遍認(rèn)同的，但特異性卻未必。很多非心肌梗死患者中都有明顯的 cTn 升高，尤其是 ICU 及腎內(nèi)科患者，大大增加了心內(nèi)科醫(yī)生的會(huì)診量。那么，除了急性心梗，還有哪些情況可見肌鈣蛋白的升高？2018 年，一項(xiàng)覆蓋 16 項(xiàng)前瞻性研究，6.7 萬多例受試者的薈萃分析顯示，高敏心臟肌鈣蛋白水平處于最高三分位的人出現(xiàn)心衰的風(fēng)險(xiǎn)，是高敏心臟肌鈣蛋白處于最低三分位者的 2 倍。將高敏肌鈣蛋白水平加入到傳統(tǒng)的心衰危險(xiǎn)因素中后，對(duì)心衰的預(yù)測(cè)能力可提高 1%～3%，提示高敏肌鈣蛋白水平與心衰有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)。可能機(jī)制包括：冠狀動(dòng)脈血流變化及心室重構(gòu)導(dǎo)致氧供減少，心肌細(xì)胞凋亡，心臟超負(fù)荷工作增加了心臟的剪切力，血液中兒茶酚胺水平升高直接損害心肌。可見，cTn 升高可能與心衰嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)。正常情況下心包不存在 cTn，當(dāng)炎癥累及壁層心肌，也可表現(xiàn)為 cTn 升高，但不一定表示預(yù)后不良。心包炎患者出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、cTn 升高、心電圖表現(xiàn)不夠典型時(shí)，需與心梗鑒別。心肌炎是一種急性炎癥過程，可能導(dǎo)致局部細(xì)胞壁異常、心肌損傷，從而導(dǎo)致肌酸激酶同工酶（CK-MB）和 cTn 的釋放。一般在急性心肌炎時(shí)，cTn 有較高的血清檢測(cè)值、敏感性，以及較長(zhǎng)的上升時(shí)間，可為我們提供相對(duì)長(zhǎng)的觀察窗。主動(dòng)脈夾層時(shí)，心肌的供血及供氧受損，進(jìn)而產(chǎn)生的心肌損傷可導(dǎo)致 cTn 升高。29% 的主動(dòng)脈夾層患者出現(xiàn)類似 ACS 的心電圖改變，提示心肌損傷或缺血性改變；18% 的患者外周血中 cTn 升高，單因素相關(guān)分析顯示 cTn 升高導(dǎo)致夾層診斷延誤的風(fēng)險(xiǎn)增加 3.63 倍。因此，對(duì)于胸痛癥狀與 cTn 升高程度不符的患者，應(yīng)尤其警惕。同時(shí)，cTn 升高的主動(dòng)脈夾層患者死亡率明顯升高，是預(yù)后不良的提示。肺栓塞時(shí)，右心室室壁張力增高以及心輸出量降低，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈低灌注、氧供減少，最終導(dǎo)致局部心肌缺血。缺血的右室心肌，是釋放 cTnI 的來源。肺栓塞和急性冠脈綜合癥（ACS）導(dǎo)致的 cTn 升高趨勢(shì)大不同：肺栓塞時(shí) cTn 約在癥狀發(fā)生 10 h 內(nèi)達(dá)峰值，72 h 基本恢復(fù)正常；而 ACS 時(shí) cTnI 在癥狀發(fā)生 4～6 h 開始升高，24 h 達(dá)峰值，升高持續(xù) 4～7 天，cTnT 可持續(xù) 10～14 天。
隨著 COPD 進(jìn)展，外周氣道阻塞、肺實(shí)質(zhì)破壞及肺血管異常等，降低了肺氣體交換能力，產(chǎn)生低氧血癥，并可出現(xiàn)高碳酸血癥，細(xì)胞膜通透性增加或受破壞，胞漿中呈游離形式的 cTnT 首先釋放入血，濃度升高。大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，終末期腎臟疾病患者（ESRD）可持續(xù)檢測(cè)到 cTnI 升高。原因可能與亞臨床心肌細(xì)胞損傷有關(guān)，包括腎衰合并心衰，內(nèi)皮功能障礙，ESRD 常伴左室肥厚等。此外，腎臟對(duì) cTn 分解碎片清除率下降、異常蛋白代謝、促炎細(xì)胞因子慢性升高等也可導(dǎo)致 cTn 升高。VanHouten 等通過定量分析，比較急性缺血性腦卒中（AIS）與 ACS 患者的血清 cTn 水平。20.6%（252/1226）的 AIS 患者 cTnI 升高超過參考范圍，而 43.7%（39,095/89,423）的 ACS 患者有較高的 cTnI 水平；前者 99% cTnI 低于 2.13 ng/mL，后者 99% cTnI 為 49.63 ng/mL。系統(tǒng)回顧發(fā)表的文獻(xiàn)，支持 cTnI 可能由于 AIS 而增加的結(jié)論，但很少會(huì)超過 2 ng/mL，提示 AIS 患者 cTnI 水平可有輕度升高，當(dāng)其大于 2 ng/mL 時(shí)，常提示可能合并冠脈病變，應(yīng)進(jìn)一步行相關(guān)心臟檢查排除。高達(dá) 62% 的重癥感染者，無 ACS 但有 cTnI、cTnT 升高，且升高與既往是否有缺血性心臟病無關(guān)。敗血癥時(shí)氧耗增加，低灌注又導(dǎo)致心肌供氧降低，最終引起心肌損傷，此外，細(xì)菌性心肌炎等，也是 cTnI 升高的原因�？梢哉f，cTnI 升高，是提示嚴(yán)重?cái)⊙Y和敗血癥休克患者不良預(yù)后的獨(dú)立標(biāo)志。膿毒癥患者 cTn 升高的機(jī)制，可能與 TNF、IL-1B 和 IL-6 等心肌抑制物質(zhì)、活性氧族、全身的微循環(huán)功能障礙、半胱天冬酶 3 激活致心肌凋亡等多種因素引起的心肌細(xì)胞膜滲透性升高和肌鈣蛋白降解與泄露相關(guān)。膿毒癥休克時(shí)，炎癥反應(yīng)可引起心臟損傷，內(nèi)源性和外源性兒茶酚胺水平升高也會(huì)損傷心肌細(xì)胞。
心律失常，重度主動(dòng)脈瓣狹窄、冠狀動(dòng)脈痙攣、內(nèi)皮功能異常、心肺復(fù)蘇、血管炎、心內(nèi)膜炎、腫瘤化療、高血壓急癥、休克、重度貧血、心臟手術(shù)、劇烈運(yùn)動(dòng)、糖尿病酮癥酸中毒、硬膜下血腫等，也會(huì)引起 cTn 升高。
對(duì)于上述患者，合并 cTn 非特異升高的比例很大，心梗診斷及治療需要注意以下方面：1. cTn 升高（包括典型的動(dòng)態(tài)升高）并不意味著一定發(fā)生了心梗，在大多數(shù)心血管疾病中均可見到 cTn 檢出量增加。2. 如有 cTn 非特異升高的影響因素，但缺乏心肌缺血證據(jù)（癥狀、心電圖及影像學(xué)），需謹(jǐn)慎診斷心梗；如同時(shí)有缺血性胸痛癥狀，和（或）心電圖動(dòng)態(tài)演變，無論心肌酶學(xué)如何，都可考慮心梗，進(jìn)一步完善冠脈造影或 CTA。3. 大多數(shù)情況下，cTn 的表達(dá)量升高可認(rèn)為是預(yù)后不良的重要指標(biāo)，僅在心肌炎和應(yīng)激性心肌病等疾病中，呈非顯著相關(guān)。4. 腎衰患者的酶學(xué)應(yīng)注意，cTn 表現(xiàn)為 6～9 h 內(nèi)動(dòng)態(tài)變化 20% 以上；由于特異性 CK-MB>cTnI>cTnT，所以應(yīng)檢測(cè) cTnI 而非 cTnT，或者使用 CK-MB 而非 cTn 作為酶學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于慢性腎臟病伴有 cTn 升高患者，應(yīng)評(píng)估是否發(fā)生了 ACS。前者一般是中等程度升高，后者峰值可高達(dá)正常上限的 20～50 倍。5. COPD 患者低氧血癥應(yīng)常規(guī)檢測(cè)心肌標(biāo)志物，避免心肌進(jìn)一步損害，改善療效。6. 如果是終末期心衰導(dǎo)致 cTn 升高，應(yīng)該考慮積極糾正心衰，降低心肌耗氧量治療；如果是病毒性心肌炎導(dǎo)致 cTn 升高，應(yīng)該積極控制病毒感染，營養(yǎng)心肌，改善心肌細(xì)胞能量代謝治療。7. 如鑒別困難，可結(jié)合冠心病危險(xiǎn)因素的評(píng)估及血栓風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，同時(shí)衡量出血風(fēng)險(xiǎn)，給予抗血小板和（或）低分子肝素治療。
參考文獻(xiàn)：
1. Ref：VanHouten J, et al. Journal of Neuroimaging. 2018. DOI: 10.1007/s11910-018-0842-6.
2. Jonathan D.W.Evans, Stephen J.H. Dobbin, Stephen J. Pettit, et al. High-Sensitivity Cardiac Troponin and New-Onset Heart Failure. JACC Heart Fail. January 2018.
3. Are serum troponin levels elevated in conditions other than acute coronary syndrome? Cleveland
