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2 采血的最佳操作 本章包括了所有推薦的安全采血步驟，并重申了采血的現(xiàn)有原則。本章包括采血最佳操作的背景信息（2.1節(jié)）、操作指南（2.2節(jié)）和圖解（2.3節(jié)）。 本節(jié)所列的內(nèi)容也是第二部分的后續(xù)內(nèi)容中某些特殊情況的基礎。第四章提供了2.2部分也有涉及的有關采血的操作程序，但該章的重點是獻血者的血液采集。 研究機構可以根據(jù)這些準則建立標準操作程序。這種標準操作程序應當明確闡述采血對于患者和醫(yī)護人員的風險，以及如何降低這些風險——這將在2.1.4和2.2中進行討論。 2.1 采血最佳操作的背景信息 采血的最佳操作包括以下幾個因素： •預先的準備工作 •選擇合適的地點； •質(zhì)量保證； •為患者和醫(yī)護人員提供符合質(zhì)量標準的關懷，包括： - 提供適當?shù)脑O備和保護裝置； - 提供暴露后疾病預防措施（PEP）； - 避免使用污染的采血裝備； - 恰當?shù)牟裳嘤枺?/span> - 患者的理解、合作。 2.1.1 預先的準備工作 這是執(zhí)行任何程序最重要的部分，通常在采血開始前完成。 2.2.2 選擇合適的場所 無論是對門診患者還是住院患者進行采血，都應該在一個安靜、干凈、光線良好的地方操作。 2.1.3 質(zhì)量控制 質(zhì)量保證是最佳采血過程中預防和控制感染的重要組成部分。它有助于最大程度地降低意外的發(fā)生。表2.1中列出了質(zhì)量保證的要素，并解釋了為什么它們是重要的。 2.1.4 為患者和醫(yī)護人員提供符合質(zhì)量標準的關懷 許多因素都可以改善對患者和醫(yī)護人員關懷的質(zhì)量和安全標準，提高實驗室檢測質(zhì)量。下面將討論這些因素： 使用適當?shù)脑O備和保護裝置 提供采血服務的機構內(nèi)的行政管理人員應直接管理負責設備采購，管理工作應： •提供手部清潔衛(wèi)生用品（清洗用的肥皂和水，或酒精擦試子）、尺寸合適的無菌手套、一次性針頭、注射器或穿刺針采血設備，并保證這些物品有足夠數(shù)量以確保每個患者在采集血樣時有無菌針頭和注射器；或每次采取血樣時都能滿足供應； •足夠的實驗室樣品試管，以避免危險操作（如將血液注入重復使用的樣品管中）。 市場上可供應數(shù)種具有安全設計機械的裝置，這類設備可以降低傷害和血液暴露的風險。但是使用這種裝置的同時，還應陪伴有其他預防和控制感染的措施，并進行使用培訓。并非所有的具有安全設計機械的裝置都適用于采血。在選擇具有安全設計機械的裝置前，使用者應當充分了解現(xiàn)有的裝置，確定其正確的用法、與現(xiàn)有采血操作的匹配性，以及是否能有效保護患者及醫(yī)護人員。附錄B提供了有關預防和控制感染、安全裝置和最佳操作的進一步信息；附錄C提供了現(xiàn)有的采血器材包括具有安全設計機械的采血裝置的綜合指導。 對于（人力）資源緊缺的機構，成本考慮是采購具有安全設計機械的采血裝置的推動因素。 在無法提供具有安全設計機械的采血裝置時，也可以接受熟練使用針頭和注射器。 提供職業(yè)暴露后的預防措施 意外的暴露事件和有關的具體信息應記錄在登記表上。 應對經(jīng)歷意外暴露的人員啟動幫助措施。暴露后預防（PEP）可以幫助避免感染艾滋病病毒和乙型肝炎病毒。無論作為從業(yè)人員的符合質(zhì)量標準 關懷還是PEP的一部分，都應為所有醫(yī)護人員（包括清潔工和廢棄物處理人員）接種乙肝疫苗（34）。附錄D提供了乙型肝炎和HIV詳細的PEP。 避免使用污染采血裝置 壓脈帶是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的潛在污染源，高達25％壓脈帶污染是由于部分采血醫(yī)護人員缺乏手部衛(wèi)生清潔工作或重復使用污染的壓脈帶而造成的。此外，有文章指出重復使用血液污染的手指采血設備或出于關懷而提供的相關實驗室檢測設施（如血糖儀）與乙型肝炎的爆發(fā)有關。 為了避免污染，應該肉眼觀察所有常用設備如血糖儀，在每位患者使用之前都應該是清潔的。一次性物品禁止重復使用。 采血培訓 所有工作人員都應接受采血培訓，以避免不必要的血液暴露風險，減少患者不良反應。 •應鼓勵從未經(jīng)過正式培訓的醫(yī)護人員進行這類培訓；不嚴格的感染預防與控制的操作會給醫(yī)護人員及患者帶來風險。 •培訓時間長度和內(nèi)容深度將取決于實際情況，但培訓必須包括所有要點。 •所有醫(yī)護人員包括承擔血液采樣的醫(yī)生都必須參加系統(tǒng)培訓，并由經(jīng)驗豐富的員工進行監(jiān)督。 患者的合作 采血符合質(zhì)量標準關懷的重要標志之一是患者的參與及合作，這對醫(yī)護人員和患者雙方都是有利的。 應向每個即將采血的患者提供清晰的信息，可以是書面的也可以是口頭的信息。附錄F中提供了向患者解釋血液采樣程序的樣板文本。 2.1.5 實驗室血樣采集的質(zhì)量控制 在采集和運輸血樣期間影響檢測結果的因素包括： •采血人員對采血知識的了解； •使用正確規(guī)格的采血針，（見表3.1第3章），以防止溶血或異常的結果； •靜脈穿刺的解剖學進針點； •使用推薦的實驗室采集管； •患者與樣本的匹配工作（如貼上標簽）； •運輸條件； •檢測結果的臨床解釋。 2.2 采血最佳操作的實踐指導 2.2.1 設置適當?shù)牟裳獔鏊?/strong> • 在門診或診所內(nèi)為采血提供一個專用房間或地方，內(nèi)有： - 兩把清潔的椅子（一把給醫(yī)護人員一把給患者） - 肥皂、管道水源、紙巾和洗手盆 - 酒精擦。 •在門診部或診所的采血室里放置一張舒適的具有活動靠背扶手的沙發(fā)。 •住院區(qū)和病房： - 在患者的床邊放下窗簾，以保護患者隱私 - 確保血液采樣在私密和清潔的狀態(tài)下進行。 2.2.2 提供明確的指示 是否需要血液采樣應明確定義，血液采樣適應條件應符合書面操作規(guī)程或文件指令（例如實驗室表格）。 2.2.3 采血程序 任何時候都要遵循表2.2中列出的預防感染控制策略進行采血。 第1步 – 準備器材 收集這個操作所需的所有器材，并將其放在安全、方便可及的托盤或推車上，確保肉眼可觀察到所有的設備。所需器材包括： •實驗室試管應干燥、直立放置在架子上；血液的采集使用： - 帶橡膠帽的無菌玻璃或塑料管（試管的選擇取決于實驗室本身的規(guī)定） - 真空負壓帶吸力的試管 - 帶螺口蓋的玻璃管 •如果要采集大量的血液，需要一個無菌玻璃杯或無菌采血包（可折疊） •大小合適的無菌手套 •各式各樣不同規(guī)格的血液采樣裝置（具有安全設計機械的裝置、針頭及注射器，見下文） •壓脈帶 •酒精擦 •用于皮膚消毒的70％酒精棉簽 •用于進針部位的紗布或脫脂棉球 •實驗室樣品標簽 •書寫設備 •實驗室表格 •密閉的運輸袋和容器 •一個耐刺銳器容器 •確保放有樣品管的管架靠近你-醫(yī)護人員周邊，但要遠離患者，以免被意外碰翻。 第2步 –確認并準備接待患者 如果患者是成年人并且意識清醒，遵循步驟如下： •向患者做自我介紹，并詢問患者的全名 •檢查實驗室表格是否與患者的身份相符（即根據(jù)實驗室表格填寫內(nèi)容，核對患者的詳細內(nèi)容，以確保正確的身份識別） •詢問是否有過敏、恐慌或曾經(jīng)暈針暈血史 •如果患者焦慮或害怕，應消除他們的疑慮，并詢問如何使他們更舒適 •（如果可能的話）讓患者仰臥以便使他們感覺舒服 •用干凈的紙或紙巾置于患者的手臂下 •與患者討論將要做的檢測（見附錄F）并獲得他們的口頭同意。在采血之前的任何時間，患者都有權拒絕檢測， 所以，確�；颊吡私庹麄�過程很重要。 •為兒童或新生兒期的患者采集血液樣本 兒童或新生兒患者，見第6章。 第3步 – 選擇進針點 通常步驟 • 伸展患者的手臂，檢查肘窩或前臂。 •確認具有一段清晰、筆直、較粗的靜脈的位置。圖2.3節(jié)中，顯示了靜脈的通常位置，當然也可能有很多變異情況。位于肌肉間的肘正中靜脈，通常最容易進行穿刺。貴要靜脈下方有動脈和神經(jīng)，所以在這里穿刺有可能傷害到動脈和神經(jīng)，而且穿刺時更疼。不要在具有岔枝的靜脈處進針，這會增加淤青發(fā)生的機率。 •靜脈在沒有用壓脈帶時就應該能夠被觀察到。確認靜脈位置將有助于選擇正確的針頭規(guī)格。 •在距離靜脈穿刺的上方4-5個手指寬度的地方綁上壓脈帶，并復查靜脈。 住院患者 • 對于住院患者，不要從已有的外周血靜脈針眼處采血以免造成不良后果。溶血、污染、靜脈輸液和藥物的使用都能改變結果。護士和醫(yī)生可以遵照操作流程從中心靜脈留置管采集血樣。但從中央靜脈留置管采集的血樣會有污染的風險或者會得出錯誤的檢測結果。 •如果實在沒有理想的部位，也可以在新插入靜脈留置裝置時，在連接靜脈輸液的套管前從中采集血樣。 第4步 – 進行手部清潔衛(wèi)生工作并戴上手套 • 進行手部清潔衛(wèi)生工作，包括： - 用肥皂和水洗手，并且用一次性紙巾擦干；或者， - 若手部沒有明顯的污染，則可用酒精擦——使用3毫升浸泡的酒精檫試子由掌心擦拭至指尖、手背及整個手部，直到干為止。 •手部清潔之后，帶上合適的無菌手套。 第5步 – 消毒穿刺部位 • 除非用于血液培養(yǎng)、或者為采集血液（用于輸注）準備，其它所有情況下，穿刺前用70%酒精擦拭30秒，并等待其完全干燥(30秒)。注：酒精優(yōu)于碘伏，因為碘伏污染會使血樣中鉀、磷、或尿酸的化驗結果偏高。 •消毒應當有力但不要過分用力。先從擬進行靜脈穿刺的中心開始，依次向下方、周圍擴展消毒區(qū)域，范圍直徑至少為2厘米。 •晾干消毒區(qū)域。消毒劑和皮膚沒有足夠的接觸時間會增加污染的風險。 •不要觸摸已清潔的區(qū)域，尤其不要把手指放在靜脈上面去引導針頭。如果碰到了該區(qū)域，請重新消毒。 第6步 – 采血 靜脈穿刺 按如下操作進行靜脈穿刺： •握住患者前臂，把拇指置于穿刺點下方以固定靜脈。 •請求患者握拳，以便使得靜脈更突出。 •以小于或等于30度的角度迅速進針，并以最容易進入的角度將針插進靜脈，并在內(nèi)沿其走向繼續(xù)推進一些。 •采集足夠的血液樣本后，先松開壓脈帶后拔針。有些指導意見建議一旦血流出現(xiàn)就松開壓脈帶，壓脈帶最多綁著不超過2分鐘。 •輕輕退出針頭，給予一塊干凈的紗布或者干棉球按壓患者的穿刺點，請求患者在穿刺部位繼 續(xù)按住紗布或者干棉球，同時伸展并抬高手臂，請求患者不要彎曲手臂以免產(chǎn)生血腫。 第7步 – 注入實驗室樣品試管 • 采集多管血樣時，使用真空負壓管，配合使用穿刺針頭和針管架。這個系統(tǒng)可讓血直接流到試管里。如果沒有該種系統(tǒng)，使用注射器或有翼的針式裝置（蝴蝶針）來代替。 •如果使用一個注射器或有翼針式裝置，最佳做法是把試管插在管架上。為了防止刺傷，用單手往試管里注射血液或在針頭和握住試管的手之間加一個遮擋裝置。 •針需要在試管的正上方慢而平穩(wěn)用力地插入試管橡皮塞。不要迅猛按壓注射器，這會增加溶血的風險。 •如果可以的話，把試管一直保持在試管架里并靠近采血者，穿刺橡皮塞而不要打開或擰動橡皮塞，否則會使試管內(nèi)的真空狀態(tài)消失，橡皮塞應該是具有合適的顏色標記（根據(jù)試管用途不同，使用不同顏色橡皮塞，譯者注）。 •如果試管本身沒有橡皮塞，則將血樣緩緩注入試管中，以免出現(xiàn)溶血反應。（為了降低用注射器上的針頭轉(zhuǎn)移血液時的溶血風險，要盡量將注射的速度放到最低）不要將針頭回套或取下針頭。 •根據(jù)不同實驗室的要求顛倒試管幾次，將血液和添加劑混勻，方可發(fā)送該樣品管。 第8步 –以正確的順序抽取樣本 • 給采集的血液樣品正確編號，避免試管間的添加劑交叉污染。由于顏色標記系統(tǒng)和試管中的添加劑可能會有所不同，建議根據(jù)當?shù)貙嶒炇覙藴蕘頉Q定。為了更好地說明，表2.2顯示了一個修改后的、簡單的真空負壓管或注射器針頭的編號方法，該方法基于美國2003年頒布的國家臨床實驗室委員會標準。 第9步 – 清潔被污染的表面，完成患者部分的操作 • 把血液污染的針頭或耗材棄于耐刺銳器容器中。 •核對標簽和表格。標簽必須清晰標明實驗室所需的全部信息，一般是患者的姓和名、病史檔案號碼、出生日期、采血的日期和時間。 •將使用過的物品棄于適當?shù)膹U棄物分類容器中。除了當?shù)赜幸?guī)定外，用于采血的物品在擠壓后沒有血液出現(xiàn)的情況下可以歸為一般廢棄物。 •再次進行手部清潔衛(wèi)生工作。 •分發(fā)樣本前，重新核對試管上的標簽和表格。 •告訴患者整個過程已經(jīng)結束。 •詢問患者或獻血者感覺如何；檢查穿刺點，確認不再流血；感謝患者并在他們離開前說一些使他們放松或鼓勵他們的話。 第10步—準備樣本的運輸 • 用塑料密封袋安全地包裝好樣本，在外口袋內(nèi)附上實驗室申請表。把申請表放在外面可以避免污染。 •如果有多個試管，將它們放在試管架上或放在有填充物的支架上，避免運輸過程中發(fā)生試管破裂。 第11步 – 清理血液或體液的濺溢物 如果有血液濺溢出現(xiàn)（例如在采血區(qū)域或運輸途中有血樣打破，或在采血過程中患者放出的血過多），必須把濺溢物清除干凈。安全操作程序如下： •如果有大量血液濺溢，可能會污染工作服，或沾上漂白消毒劑，要戴上手套，穿上長袍或圍兜。 •使用紙巾清理濺溢的液體，并把紙巾棄于感染性廢棄物桶內(nèi)。 •用濕布盡可能清除血跡，然后消毒。 •檢查臺面等表面是否被漂白消毒劑和水溶液損壞。 •水泥、金屬、和其他表面可以耐受較強的漂白消毒劑，用大約5000ppm(100萬分之)的次氯酸鈉溶液沖洗 (5.25%含氯漂白劑與水1：10稀釋)。這在泄露量較大的事件中推薦使用。讓這個區(qū)域保持濕潤10分鐘。 •可能被強效漂白消毒劑腐蝕或者褪色的地方，要小心地清洗除去可見的污染斑點。如果配制溶液較弱，接觸時間需要更長一些。例如大約525ppm溶液（5.25%漂白消毒劑按1：100稀釋）也可有效使用。 •每天準備新鮮的漂白消毒劑，并置于關閉的容器里，因為它會隨時間或者陽光的照射而失效。 根據(jù)世界衛(wèi)生組織全球安全注射網(wǎng)絡關于注射安全和相關操作的要求，如果血液意外接觸到了破損的皮膚、黏膜或穿刺傷口，必須上報整個意外過程。在醫(yī)院外運輸血樣時要給運輸車輛裝備血液濺溢處理工具，附錄H詳述了血液濺溢的處理方法。 2.3 采血最佳操作圖例 |