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怎樣做到術(shù)中少輸血？ 中外輸血專家共識 用自己的血治自己的病，用自己的血救自己的命；最好的輸血是不輸，不輸晚輸是上策。 血液管理指恰當(dāng)使用血液制品，盡量減少使用。對病人的血液管理，就是科學(xué)地保持病人血紅蛋白水平，防止貧血，優(yōu)化止血，減少出血，并努力改善病人轉(zhuǎn)歸。
術(shù)前提升血紅蛋白 術(shù)前貧血是術(shù)后發(fā)病率和死亡率的獨立預(yù)測因素。優(yōu)化基礎(chǔ)血紅蛋白(Hb)的目標(biāo)，是使病人術(shù)前Hb接近正常值10~12g/dl。提高基礎(chǔ)Hb可以為術(shù)中血液稀釋，減少術(shù)中輸血創(chuàng)造條件，防止貧血因失血而惡化。為了爭取早期手術(shù)，慢性貧血病人術(shù)前至少要輸1U紅細(xì)胞，中等以上手術(shù)Hb至少提高至8~9g/dl才比較放心。 對慢性貧血病人首先要評估鐵狀態(tài)，正常鐵蛋白＞100μg/L或轉(zhuǎn)鐵蛋白＞20%，如果＜30μg/L或＜15%~20%為鐵缺乏，會產(chǎn)生鐵限制性紅細(xì)胞生成的貧血。缺鐵性貧血來自炎癥或慢性病，而月經(jīng)過多則是無炎癥下缺鐵的重要原因。慢性腎病引起的貧血可考慮應(yīng)用刺激紅細(xì)胞生成的藥物(ESAs)，其他優(yōu)化Hb的措施還包括減少抽血化驗，取消或替換抗凝藥及有效處理凝血病等。 ESAs治療能增強造血功能，可與術(shù)前自身儲血聯(lián)合使用，也能明顯減少ICU和化療病人的輸血。但ESAs也能增加癌癥病人心血管事件，降低生存率。對非癌癥病人如貧血或慢性腎衰，有增加心臟病發(fā)作、心衰或血栓形成的風(fēng)險。如果高血壓病人應(yīng)用ESAs或Hb增長過快（＞12g/dl），也會增加心血管事件。為此美國FDA要求凡用ESAs的病人，應(yīng)有危險處理方案。
麻醉后先補充容量 機體可以失血，但不可以喪失容量，容量治療是手術(shù)節(jié)血的第一道防線。在全麻或椎管內(nèi)麻醉后進(jìn)行預(yù)先擴容，可趕在手術(shù)出血之前，使擴張的血管得到一定的容量充填，為手術(shù)出血和可能發(fā)生的出血事件提供安全保障，為搶救贏得時間。目前麻醉后預(yù)擴容已成為多數(shù)醫(yī)院中等以上手術(shù)的節(jié)血手段。 膠體液是無血手術(shù)的重要支撐，因它在血管內(nèi)停留時間長，擴容和稀釋血液效果好，而成為容量治療的首選液體。目前在手術(shù)中一些醫(yī)生已打破先晶體液后膠體液的傳統(tǒng)，實施“先膠后晶，膠晶聯(lián)合，以膠為主”的輸液策略，使膠晶比達(dá)到1:1或2:1。膠體液已成為體外循環(huán)心臟手術(shù)重要的預(yù)充液，它使心臟手術(shù)不輸血率達(dá)到50%。
限制輸血根據(jù)指征
紅細(xì)胞：在Hb7~8g/dl時輸 2005~2008年，美國FDA共接到輸血相關(guān)性不良事件報告212起，主要原因是輸血相關(guān)性急性肺損傷114例，溶血性輸血反應(yīng)46例，輸血相關(guān)感染18例，輸血相關(guān)性循環(huán)過負(fù)荷7例，巴貝西蟲病10例，過敏反應(yīng)6例及移植物抗宿主病1例。輸血的負(fù)面轉(zhuǎn)歸催生了血液管理和限制性輸血。 根據(jù)一項大型同種紅細(xì)胞（RBCS）輸血對轉(zhuǎn)歸影響的專家調(diào)查，當(dāng)Hb≤8g/dl輸RBCS能改善轉(zhuǎn)歸，屬恰當(dāng)輸血；而Hb≥10g/dl還輸則不能改善轉(zhuǎn)歸，屬不恰當(dāng)輸血；但Hb在 8~9.9g/dl之間輸RBCS是否改善轉(zhuǎn)歸的證據(jù)不充分，需進(jìn)一步研究。 美國血庫學(xué)會(AABB)強烈推薦遵循限制性輸血(Hb7~8g/dl)，對ICU成人和兒童患者，當(dāng)Hb＜8g/dl或出現(xiàn)貧血癥狀時應(yīng)考慮輸RBCS。該指南比較符合中國的臨床現(xiàn)狀。
血漿多數(shù)不必輸 血漿輸注的適應(yīng)證較小，主要包括創(chuàng)傷病人嚴(yán)重出血，有活動性出血并發(fā)凝血障礙（PT-INR＞2，APTT＞50s），進(jìn)行復(fù)雜心血管手術(shù)及顱內(nèi)出血需緊急逆轉(zhuǎn)法華令等。在多數(shù)情況下，輸血漿是不恰當(dāng)?shù)�，尤其是以擴容或營養(yǎng)為目的時。 血漿用量的中位數(shù)為2 U（5~7ml/kg）。有時治療不夠有效及時，原因是用量太少太遲，因為沒有明確的臨床用量終點和對照試驗，導(dǎo)致血漿輸注的好處缺乏證據(jù)。
血小板：分預(yù)防性和治療性輸注 預(yù)防性輸注主要用于惡性血液病和干細(xì)胞移植病人，輸注指征為血小板計數(shù)閾值10×10^9/L。有人比較了10×10^9/L與20×10^9/L兩種閾值，證明血小板10×10^9/L對急性白血病或造血干細(xì)胞移植受體是安全的，而效果與20×10^9/L沒有差別。 治療性輸注，主要用于術(shù)前血小板＜50×10^9/L，敗血癥＜20×10^9/L，特發(fā)性血小板減少性紫癜及尿毒癥病人等。
大量輸血風(fēng)險不小 大量輸血的定義是在24小時內(nèi)輸用10個單位(U)以上RBCS（相當(dāng)一個血容量）者。 為了對抗大量輸血引起的酸中毒、低溫和凝血障礙，創(chuàng)傷早期可聯(lián)合輸用膠體液、RBCS和血漿，盡量減少晶體液的使用。創(chuàng)傷病人一般只可輸用1U未交叉的O型血，用2U以上者需等待交叉配血。由于失血使凝血因子稀釋和消耗，創(chuàng)傷早期易發(fā)生凝血，因此，有資料支持用1:1:1=RBCS:血漿:血小板方案，將他們組合成輸血包或分別輸用。
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