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近二十年來(lái)，我國(guó)臨床試驗(yàn)室已普遍開(kāi)展了室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，這些質(zhì)控多注意到了分析中和分析后的質(zhì)控問(wèn)題，而分析前的質(zhì)控問(wèn)題，尚未引起全體醫(yī)務(wù)工作者的足夠重視。檢驗(yàn)結(jié)果與病人的臨床狀態(tài)不符的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，遇到此情況，臨床醫(yī)生總是抱怨檢驗(yàn)人員，其實(shí)許多情況并非檢驗(yàn)人員之過(guò)。正如美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)科學(xué)部Jonnes（珍妮）博士指出“由于病人和標(biāo)本采集因素引起的不正確檢驗(yàn)結(jié)果要比檢驗(yàn)科中的變化、錯(cuò)誤更多見(jiàn)”。
另有文獻(xiàn)報(bào)道：“臨床檢驗(yàn)全面質(zhì)量管理，不只是局限于`測(cè)定`過(guò)程的質(zhì)量，更加重要的是分析前的控制。要解決這一問(wèn)題，就必須加強(qiáng)臨床醫(yī)師、護(hù)士及檢驗(yàn)人員的密切配合，搞好臨床檢驗(yàn)的全程質(zhì)量控制。以下就病人準(zhǔn)備，標(biāo)本采集、送檢、處理等問(wèn)題做一探討說(shuō)明。 一、 病人的準(zhǔn)備 有很多檢驗(yàn)項(xiàng)目，如果病人準(zhǔn)備不當(dāng)，分析結(jié)果則無(wú)價(jià)值，甚至于造成臨床上的混亂。醫(yī)生、護(hù)士和檢驗(yàn)人員有責(zé)任將該項(xiàng)檢驗(yàn)病人準(zhǔn)備的要點(diǎn)，用有效的方法告知病人，囑病人遵照?qǐng)?zhí)行。 （一）生理因素的影響： 1．運(yùn)動(dòng)：強(qiáng)烈的肌肉運(yùn)動(dòng)明顯影響體內(nèi)代謝，暫時(shí)的變化是血清非酯化脂肪酸迅速下降，繼而上升；丙酮酸、乳酸亦接著升高，后者可高達(dá)300%（3倍）。由于呼吸急促，可使Pco2下降，而PH值升高。持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的變化，是由于肌細(xì)胞酶的釋放引起血清CK、AST、LDH、ALP的升高，CK的峰值在11小時(shí)后，可達(dá)運(yùn)動(dòng)前的1倍，持續(xù)60小時(shí)后才恢復(fù)到原水平。運(yùn)動(dòng)對(duì)RBC、WBC、Hb測(cè)定明顯影響，可造成假性升高。運(yùn)動(dòng)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響程度與個(gè)體平時(shí)有無(wú)體育鍛煉及有無(wú)疾病有關(guān)。 為減少運(yùn)動(dòng)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響，一般主張?jiān)谇宄砍檠�，住院病人可在起床前抽血，匆忙起床到門(mén)診的病人應(yīng)至少休息15分鐘后采血。
2．精神因素：緊張、情緒激動(dòng)可影響神經(jīng)—內(nèi)分泌功能，致使血清非酯化脂肪酸、乳酸、血糖等升高。
3．飲食：進(jìn)食后對(duì)某些檢驗(yàn)項(xiàng)目有明顯影響，餐后對(duì)CHE、CK、GLU、TG等影響非常顯著，但對(duì)TP、Aib、ALT、AST、ALP、r—GT、LDH、AMY、Ca2+、BuN、CRE、choI、TBiL、DbiL等指標(biāo)無(wú)明顯影響。建議最好在早晨空腹抽血，必要時(shí)在進(jìn)食4—6小時(shí)后抽血，血脂檢查必須空腹12小時(shí)后抽血（而且檢查前三天禁食肉、蛋、奶），緊急及特殊病人可根據(jù)需要隨時(shí)抽血。
4．體位及采血部位：體位或采血部位的改變可引起某些檢驗(yàn)項(xiàng)目指標(biāo)的顯著變化。站立（或用止血帶）時(shí)水分會(huì)從血管內(nèi)向組織間轉(zhuǎn)移，大分子物質(zhì)與大顆粒物質(zhì)（如細(xì)胞）不能濾過(guò)而有一定程度的濃縮，但不影響低分子量物質(zhì)（如GLU）。Staland（斯特蘭德）比較了不得17項(xiàng)生化指標(biāo)在立位與臥位的差別，其中有12項(xiàng)立位時(shí)高于臥位，具有顯著性差異（P〈0·05〉，這些項(xiàng)目是：K+、Ca2+、P3+、Fe2+、TP、Aib、AST、ALP、ACP、Tchol、總脂。Na、Cl、BuN、Cr、GLU差別不明顯。國(guó)內(nèi)研究也證實(shí)了體位變化對(duì)血脂成分的明顯影響 。為此建議，統(tǒng)一用坐位、不使用止血帶來(lái)采血，以減少對(duì)某些項(xiàng)目的影響。另外，中國(guó)血液病研究所楊天楹教授就耳血和指血采血對(duì)血液細(xì)胞成分的變化進(jìn)行研究，認(rèn)為手指（以無(wú)名指）血細(xì)胞成分與靜脈血接近，而耳垂血與靜脈血具有非常顯著差異（P〈0.01〉，差別最大可達(dá)2—3倍。建議進(jìn)行血細(xì)胞計(jì)數(shù)時(shí)一律用手指血。
5．時(shí)間：在一天之中，人的代謝總是波動(dòng)的，其代謝率并非是一個(gè)水平。因此在一天中，不同時(shí)間對(duì)某些項(xiàng)目檢測(cè)要有明顯影響，如在進(jìn)行RBC、WBC等計(jì)數(shù)時(shí)，上午、下午波動(dòng)范圍很大。因此，為了反映病人的臨床狀態(tài)，建議下次復(fù)查時(shí)應(yīng)在上次檢查的同一時(shí)間進(jìn)行。 （二）藥物的影響： 藥物進(jìn)入人體內(nèi)引起的物理和化學(xué)變化是臨床檢驗(yàn)結(jié)果錯(cuò)誤（非病理性異常值）的主要因素之一。藥物本身或它的代謝產(chǎn)物，可以對(duì)化學(xué)測(cè)定的任何步驟產(chǎn)生干擾。干擾可以由于藥物本身物理性質(zhì)，如藥物本身有顏色或能發(fā)出熒光，或由于藥物的化學(xué)性質(zhì)，如有強(qiáng)還原性、與蛋白質(zhì)結(jié)合成復(fù)合物及對(duì)酶的抑制作用等。藥物也可以通過(guò)它的生理作用、藥理及毒理作用改變生化參數(shù)。這類影響有的是治療上需要的，但有的是不需要的，即通常所說(shuō)的副作用。
任何試驗(yàn)都有其固定的化學(xué)反應(yīng)原理和條件。因藥物的參與使反應(yīng)和檢測(cè)條件發(fā)生了改變，直接影響了結(jié)果的準(zhǔn)確性。例如：先鋒霉素類藥物可使血Cr比色測(cè)定時(shí)的最大吸收峰由505nm變?yōu)?35nm而干擾Cr的測(cè)定，且藥物的量與Cr的正誤差呈正相關(guān)（藥量越大誤差越大）。Vit—c對(duì)AST為正向干擾，對(duì)CK、LDH為負(fù)向干擾，且隨Vit—c濃度的增高干擾越大。止血敏可使血清TG顯著降低。安乃近對(duì)血清LDH、Pi、Cr呈正向干擾，對(duì)TC、TG、GLU、UA則呈負(fù)干擾。Gascon研究認(rèn)為，病人給予安乃近2h后血液中安乃近仍然干擾測(cè)定，因此建議在應(yīng)用安乃近6h后采血測(cè)定。長(zhǎng)期口服避孕藥的婦女，由于肝酶的誘導(dǎo)合成增加，可使轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)肽酶及TG升高。近年來(lái)，利用氧化酶催化過(guò)氧化氫，以Tinder生成反應(yīng)檢測(cè)體內(nèi)多種代謝物質(zhì)濃度的方法已有多種，如GLU、TC、TG、HDL—c等。由于某些藥物有較強(qiáng)的還原性，易于反應(yīng)中過(guò)氧化氫起作用，降低紅色醌亞胺生成致使測(cè)定結(jié)果偏低。如： （1）葡萄糖+H2O+O2葡萄糖氧化酶葡萄糖酸+H2O2 （2）2H2O2+4-AAP+酚過(guò)氧化物酶紅色醌+H2O 這類藥物有Vit-c、Vit-B6、V-E、巰甲丙脯酸、地奧心血康、安乃近、酚酸乙胺、鹽酸氯丙嗪、復(fù)方丹參、氨茶堿、左旋多巴等。
日本學(xué)者研究認(rèn)為，藥物投給后，在血液中的最高濃度，可由尿中濃縮100-1000倍排出體外。目前常用的尿試紙?jiān)囼?yàn)，一直是限于一定區(qū)域內(nèi)的顏色變化來(lái)定性測(cè)定為陽(yáng)性或陰性，異常著色尿?qū)Υ擞忻黠@干擾。臨床治療藥物所見(jiàn)的著色尿，常見(jiàn)的藥物有：苯妥英鈉、左旋多巴、核黃素、阿霉素、正定霉素、利福平、滅滴靈等。
青霉素對(duì)磺酸法、試紙法測(cè)定尿蛋白產(chǎn)生不同干擾，對(duì)于尿蛋白陰性可引起假陽(yáng)性，而對(duì)于陽(yáng)性者則可引起假陰性反應(yīng) 不同濃度的Vit-c對(duì)尿糖、潛血、尿膽原等也有不同程度的干擾作用。 長(zhǎng)期靜脈點(diǎn)滴的病人留取標(biāo)本時(shí)可使標(biāo)本稀釋，造成某些項(xiàng)目結(jié)果偏低。又因靜點(diǎn)時(shí)高濃度的藥物進(jìn)入標(biāo)本中，使許多檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)生巨大變化。入：K+、Na+、Cl-、Ca2+、CO2-cp、GLU等，可因靜點(diǎn)得到高出正常值1-10倍的結(jié)果。藥物還可影響某些酶的活性，如非那西酊可引起ALP、r-GT活性升高。杜冷丁類藥物可引起唾液型淀粉酶活力上升，而致總淀粉酶活力升高。許多藥物的副作用使肝、腎、造血功能發(fā)生改變而引起檢驗(yàn)結(jié)果異常。這種影響一旦出現(xiàn)，即使停藥也不會(huì)很快使檢驗(yàn)結(jié)果恢復(fù)正常。如大量使用慶大酶素及抗腫瘤化療藥物時(shí)，常給腎臟造成損害，使尿中出現(xiàn)蛋白、管型等異常結(jié)果。有許多種藥物，如紅霉素、磺胺類、對(duì)氨基水楊酸、性激素等50多種藥物可引起肝功能異常等。因此當(dāng)臨床醫(yī)生填寫(xiě)檢驗(yàn)申請(qǐng)單時(shí)，一定要了解病人的用藥種類和時(shí)間。用量較大，時(shí)間較短對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果有干擾，個(gè)別藥物干擾時(shí)間還會(huì)更長(zhǎng)。當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床癥狀不符時(shí)，應(yīng)結(jié)合分析這種現(xiàn)象產(chǎn)生的原因及了解糾正的辦法，特別應(yīng)了解的是藥物對(duì)哪些項(xiàng)目有影響。護(hù)士應(yīng)避免在靜點(diǎn)時(shí)和用藥4h以內(nèi)采取檢驗(yàn)標(biāo)本，必要時(shí)停藥后再查，以防藥物的干擾作用。 二．標(biāo)本的采集 要想測(cè)得的檢驗(yàn)結(jié)果真實(shí)地反映病人的臨床狀態(tài)，送檢標(biāo)本的正確與否是一個(gè)關(guān)鍵因素。如果標(biāo)本不符合要求，檢驗(yàn)儀器再先進(jìn)，技術(shù)再好，測(cè)得再準(zhǔn)確，其結(jié)果也是錯(cuò)誤的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有半數(shù)以上的異常結(jié)果，是由于標(biāo)本不符合要求造成的。其常見(jiàn)的原因有： 1．標(biāo)本采集不正確： （1）應(yīng)當(dāng)空腹抽血但是實(shí)際上病人已經(jīng)進(jìn)食，這時(shí)候TG、CK、chE、GLU等檢驗(yàn)項(xiàng)目有明顯影響。 （2）病人輸液過(guò)程中，從同側(cè)肢體抽血，甚至從輸液管中取“血”，抽出來(lái)的有一半是輸進(jìn)的液體，嚴(yán)重影響檢驗(yàn)結(jié)果。 （3）抽血量不準(zhǔn)確，如ESR測(cè)定，按要求抗凝劑與血液比例為1：4，總量為2·0ml，但實(shí)際工作中，很多標(biāo)本不合格，不是未加抗凝劑就是量不準(zhǔn)（最多見(jiàn)是血量不足），使結(jié)果波動(dòng)很大。 （4）尿標(biāo)本留取不準(zhǔn)確。如留取24h尿標(biāo)本時(shí)，不按要求留取，甚至估計(jì)尿量，對(duì)生化指標(biāo)定量及肌酐清除率影響較大。 （5）精液標(biāo)本應(yīng)全量收集于干燥、清潔的容器內(nèi)，但經(jīng)常遇到的是收集在避孕套內(nèi)，致使大量精子死亡，引起誤會(huì)等。 （6）血培養(yǎng)應(yīng)在發(fā)熱初期或發(fā)熱高峰期采血。一般要求選擇在應(yīng)用抗生素治療之前，對(duì)已用藥而不能終止的病人，也應(yīng)在下次用藥之前采血。但實(shí)際工作中，時(shí)常遇到邊輸注抗生素邊采血的情況，造成血培養(yǎng)陽(yáng)性率大大減低。 （7）尿培養(yǎng)一般主張導(dǎo)尿，但多次導(dǎo)尿易引起逆行感染，故目前常采用中段尿。但經(jīng)常遇到不按要求留取標(biāo)本，致使培養(yǎng)出多種雜菌生長(zhǎng)而無(wú)法報(bào)告結(jié)果。 當(dāng)然，還有其它不合要求的標(biāo)本，不一一列舉。 2．標(biāo)本溶血： 溶血是臨床生化檢驗(yàn)中最常見(jiàn)的一種干擾和影響因素。除了常見(jiàn)的紅細(xì)胞破壞外，血小板、白細(xì)胞等血細(xì)胞破壞釋放的某種成分亦可干擾或影響生化指標(biāo)的測(cè)定。 溶血干擾的機(jī)理有三種： （1）血細(xì)胞內(nèi)高濃度物質(zhì)逸出，使血清（漿）分析物濃度增加。不難理解如果血細(xì)胞中某一分析物濃度大大高于血清，則溶血無(wú)疑會(huì)導(dǎo)致血清中該成分濃度的增高。例如：RBC內(nèi)與血清某一成分的比值：精氨酸1569·2/1、LDH139·9/1、醛縮酶135/1、AST38·3/1、丙酮酸激酶205/1、K+20/1、Cr18/1、葉酸16·7/1CK15·5/1、Zn2+10·7/1、等。
（2）Hb對(duì)分光光度法測(cè)定中吸光度的干擾。溶血能引起可見(jiàn)光譜的短波長(zhǎng)段（300-500nm）的吸光度明顯增加，而影響測(cè)定結(jié)果。
（3）某些細(xì)胞成分對(duì)化學(xué)反應(yīng)的干擾。如血清CK動(dòng)力學(xué)法測(cè)定中因RBC來(lái)源的腺苷酸激酶（AK）參與其指示反應(yīng)而使CK結(jié)果假性增高。溶血可滯血清中LDH、ACP、CK、ALT等酶隨溶血加重而升高；使ALP、r-GT的活性隨溶血加重而降低，但機(jī)理尚不清楚。溶血對(duì)酶以外的生化指標(biāo)，除K+、BIL最受干擾外，對(duì)TP、Aib、Ca2+、Na+、Cl-、Fe2+、Pi3+、TC、TG、HDL-c、Cr、BuN、GLU、UA等無(wú)明顯影響。溶血還可影響乙肝五項(xiàng)標(biāo)志物測(cè)定，對(duì)ELISA雙位點(diǎn)一步法易產(chǎn)生假陽(yáng)性，對(duì)競(jìng)爭(zhēng)抑制法易產(chǎn)生假陰性，但對(duì)經(jīng)典的兩步法影響不大。 標(biāo)本溶血多是由于注射器不干燥、不清潔，抽血后未拔去針頭直接注入試管內(nèi)等原因造成。由于血液內(nèi)某些化學(xué)物質(zhì)在血清（漿）與紅細(xì)胞內(nèi)分布不同，有的差別很大，因此采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)嚴(yán)防溶血。
三．標(biāo) 本 送 檢 有些標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，如血NH3、CO2-cp、血?dú)夥治龅�，取血后�?yīng)該在30分鐘呢測(cè)定。目前最大的問(wèn)題是GLU，取血后室溫放置，由于糖酵解作用，每小時(shí)可降低6-11%，CK、BIL、URO、OB均可因分解或失活而明顯降低，而血清中的K+、Cl-、Pi3+、AcP、NH3、NiT等均可因細(xì)胞內(nèi)外的轉(zhuǎn)移代謝顯著增高。有時(shí)對(duì)不同的測(cè)定方法干擾方向可能相反，如TG抽提法隨放置時(shí)間結(jié)果 偏低，而酶法則增高，前者因TG分解所致，后者是由于磷酸分解產(chǎn)生甘油所致。 四．標(biāo) 本 處 理 許多檢驗(yàn)項(xiàng)目在正式分析前需進(jìn)行預(yù)處理。及時(shí)而適當(dāng)?shù)臉?biāo)本處理是每一個(gè)檢驗(yàn)者必須熟知和遵循的，如血GLU測(cè)定需要及時(shí)分離血清，防止細(xì)胞作用使塘發(fā)生酵解；電解質(zhì)測(cè)定亦需要及時(shí)分離血清，尤其是K+，防止K+從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移；血氨、血?dú)夥治鰬?yīng)及時(shí)操作，即使是及時(shí)放入冰瓶中也應(yīng)盡快分析。做CO2-cp時(shí)，抽血后應(yīng)盡量避免與空氣接觸過(guò)久，防止血液中的二氧化碳向空氣中逸散，以保證結(jié)果的可靠性。血性胸腹水、腦脊液等在測(cè)定蛋白質(zhì)等生化項(xiàng)目前，必須先行離心，細(xì)菌培養(yǎng)需根據(jù)不同要求和目的，選擇合適的培養(yǎng)基及時(shí)接種，防止細(xì)菌污染，提高細(xì)菌檢出率（特別是厭氧菌）和準(zhǔn)確率。 抗凝劑的選擇是檢驗(yàn)質(zhì)量保證的重要環(huán)節(jié)。有資料表明，血清與血漿多個(gè)指標(biāo)的測(cè)定存在差異，甚至得到與實(shí)際相反的結(jié)果。凡需全血或血漿檢驗(yàn)的項(xiàng)目標(biāo)本，要選擇合適的抗凝劑，如草酸鉀能抑制LDH、AcP、和AMY的活性，亦不能用于Ca2+、K的測(cè)定；EDTA不能用于Ca2+、Na+和含氮物質(zhì)的測(cè)定；肝素除了對(duì)個(gè)別項(xiàng)目如K+、LDH、r-GT、AMS有影響外，對(duì)其它項(xiàng)目影響不大。
綜上所述，臨床檢驗(yàn)全程質(zhì)量控制，涉及科室廣泛，人員類別眾多，因此，臨床醫(yī)護(hù)人員、檢驗(yàn)人員應(yīng)相互配合，加強(qiáng)臨床與檢驗(yàn)科的聯(lián)系。只有搞好這項(xiàng)工作，才能為臨床診斷、治療、觀察提供精確可靠的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。
實(shí)踐證明，對(duì)各種檢驗(yàn)項(xiàng)目的標(biāo)本，其采集前的病人準(zhǔn)備、采集標(biāo)本的種類、方法、需要量，以及抗凝劑和防腐劑的種類、用量、送檢注意事項(xiàng)等，各實(shí)驗(yàn)室根據(jù)開(kāi)展項(xiàng)目寫(xiě)成“檢驗(yàn)標(biāo)本采集與送檢常規(guī)”并印成表格，發(fā)致各臨床科室，對(duì)提高檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性將起到重要作用。
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