正在進(jìn)行的研究表明Emicizumab(艾米珠單抗)治療A型血友病的優(yōu)點(diǎn)-出血次數(shù)更少，兩次治療之間的持續(xù)時(shí)間更長，但實(shí)驗(yàn)室需要警惕該藥物對凝血測試的影響。醫(yī)學(xué)博士安德魯•J•古德溫（Andrew J. Goodwin）在十月的CAP20會議上說：“如果你從這個(gè)報(bào)告中得出任何結(jié)論，那么在使用Emicizumab(艾米珠單抗)患者進(jìn)行的APTT測定是不準(zhǔn)確的。停藥后，這種藥物對基于APTT的檢測結(jié)果的影響可以持續(xù)6個(gè)月�！�佛蒙特大學(xué)醫(yī)學(xué)中心臨床病理科主任兼CLIA主任古德溫博士說：“這帶來了一種干擾，這是真正的挑戰(zhàn)�！� 他的共同主講人是加州大學(xué)戴維斯分校醫(yī)學(xué)中心輸血服務(wù)副醫(yī)學(xué)總監(jiān)David Unold，醫(yī)學(xué)博士。Unold博士報(bào)告了最近的HAVEN研究艾米珠單抗（Hemlibra，Genentech）的結(jié)果，艾米珠單抗是一種雙特異性IXa因子和X因子定向抗體，可模擬VIII因子的活性。他說，艾米珠單抗不同于VIII因子替代療法，因?yàn)樗鼘?shí)際上結(jié)合了前體酶原和活性形式的IX和X因子。它僅結(jié)合人類形式的因子IX和X，這對實(shí)驗(yàn)室檢測有重要意義。Unold博士說：“關(guān)于此事的好處是，盡管治療方案會根據(jù)不同的藥物濃度而有所不同，但您最多可以每四周服用一次該藥物�！� 該藥物的半衰期為30天（MüllerJ等人，Thromb Haemost。2019 ; 119 [9]：1384–1393）。最新的艾米珠單抗試驗(yàn)HAVEN 4研究了12歲及以上的有或沒有抑制劑的血友病A患者。Unold博士說：“從本質(zhì)上說，他們想看看注射間隔時(shí)間的延長會帶來怎樣的試驗(yàn)結(jié)果�！� 該試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，治療出血的年化率為2.4，雖然比早期HAVEN 3試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)的1.5和1.3的出血率略高，但仍顯示出注射間隔時(shí)間更長的益處。他說：“沒有發(fā)現(xiàn)具有中和潛力的血栓形成事件或抗藥抗體，”（Pipe SW等人，《柳葉刀》 Haematol。2019 ; 6 [6]：e295-e305）。A型血友病，是促凝血因子VIII的遺傳缺陷，是一種對繼發(fā)性止血產(chǎn)生負(fù)面影響的疾病，在這種疾病中，PT正常，APTT延長，并且50:50混合研究（孵育或未孵育）“將糾正到正常范圍內(nèi)或?qū)嶒?yàn)室通常使用的任何標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)�！惫诺聹夭┦空f。并且纖維蛋白原和PFA-100結(jié)果將是正常的。古德溫博士說：“對于患有狼瘡凝血癥（后天性血栓形成疾�。┑幕颊撸Q于試劑，APTT也可以延長�！� “但是區(qū)別在于50:50的混合比例無法糾正。因此，如果您是參考實(shí)驗(yàn)室或沒有任何歷史或信息的實(shí)驗(yàn)室，則50:50混合比例具有很好的區(qū)分信息，可以使用結(jié)果。如果長時(shí)間進(jìn)行篩查凝血試驗(yàn)，則50:50的混合比例始終是非常好的�！�他補(bǔ)充說，對于狼瘡性凝血病患者，纖維蛋白原和PFA-100是正常的。在諸如血管性血友病等原發(fā)性止血疾病的患者中，PT和APTT可能正常。Goodwin博士說，取決于疾病的嚴(yán)重程度和患者所擁有的血管性血友病的類型，APTT也可以延長。由于PT，APTT，50：50混合液和纖維蛋白原的測試結(jié)果看起來與血友病患者的相似，“當(dāng)然，對于患有血管性血友病的患者，我們也必須進(jìn)行血管性血友病研究。”古德溫博士說，對于患有纖維蛋白凝塊交聯(lián)或?qū)е氯苎〉睦w維蛋白溶解缺陷的患者，篩查測試的敏感性有限。“他們的目的不是要接待患有第XIII因子缺乏癥的患者。因此，對于手術(shù)后出血延遲或明顯出血的患者（通常是幾天后，當(dāng)他們的篩查凝血試驗(yàn)都正常時(shí)），該開始考慮纖維蛋白溶解缺陷了�！�對于血友病的專門凝血測試，“主要有兩種因子VIII活性監(jiān)測方法”（基于APTT的凝血和生色底物測定法），根據(jù)方法和活化劑的不同，值也存在差異。“對于血友病，尤其是輕度血友病患者，您的APTT結(jié)果可以正常。對于患有繼發(fā)性止血病且患有甲型血友病的表現(xiàn)或出血性疾病的男性患者，如果基于凝塊的活性正常，建議您考慮稱為血友病差異的現(xiàn)象，并進(jìn)行后續(xù)檢查顯色FVIII活性測定�！�他說，顯色底物測定法“對遇到的某些突變更敏感，這有助于我們治療再次出現(xiàn)出血性疾病的患者，我們強(qiáng)烈懷疑這些患者的血塊基礎(chǔ)因子VIII活性正常。” 顯色法與基于凝塊的測定相比，該顯色測定將具有更高的靈敏度并顯示出較低的VIII因子活性。古德溫博士說，今年早些時(shí)候發(fā)表的一篇論文表明，在某些情況下，“血塊的基礎(chǔ)活性和顯色活性之間的差異可能是2到4甚至6倍的差異�！毖獕K基礎(chǔ)活性結(jié)果比顯色活性結(jié)果高（Al-Huniti A等人，Am J Clin Pathol。2020; 154 [1]：78-87）。
Adamkewicz JI，Chen DC，Paz-Priel I.等 艾米珠單抗（一種模擬活化因子VIII輔助因子功能的人源化雙特異性抗體）對凝血測定的影響和干擾。Thromb Haemost.2019; 119：1084-1093。MüllerJ，Pekrul I，PötzschB，Berning B，Oldenburg J，Spannagl M. 等艾米單抗治療急性血友病的臨床研究進(jìn)展[J] .中華血液病雜志，2019;2019; 119：1384–1393。Jenkins PV，Bowyer A，Burgess C等。實(shí)驗(yàn)室凝血測試和艾米單抗治療是英國血友病中心醫(yī)生組織的指南。Haemophilia. 2020; 26：151-155。古德溫博士說，延長半衰期替代品對凝血測試的影響是值得注意的。“重要的是，當(dāng)你看這些論文的時(shí)候，他們通常會給出接受延長半衰期產(chǎn)品的患者VIII因子的回收率。您需要注意的關(guān)鍵成分是什么試劑，測定類型和使用的活化劑。在這些延長的半衰期產(chǎn)品中，活化劑的行為有所不同”（Van den Bossche D等人，Int J Lab Hematol。2018 ；40 [suppl 1]：21-29）。例如，Van den Bossche及其合作者發(fā)現(xiàn)，APTT-SP試劑（一種采用二氧化硅活化劑的一步凝結(jié)測定法）低估了Afstyla（CSL Behring）（單鏈B結(jié)構(gòu)域）的VIII因子預(yù)期回收率。截短的延長的半衰期藥物-與顯色測定結(jié)果相比，減少了大約一半（52％）。如產(chǎn)品說明書中所示，使用校正因子2得出的百分比回收率值為104�！斑@不是活性百分比，” 古德溫博士指出。“作為實(shí)驗(yàn)室，我們需要與臨床醫(yī)生溝通，并了解治療患者血友病A的特定藥物，這樣我們就可以確定，在進(jìn)行基于血凝塊測定的化驗(yàn)的患者中，適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)換因子正在被使用�！惫诺聹夭┦空f。在Van den Bossche的研究中，顯色底物測定法在正常水平下顯示出更好的“ FVIII：C預(yù)期回收率（％）”，使其成為該藥物在制造商中偏愛的檢測類型。但是，當(dāng)研究低水平的VIII因子（定義可能有所不同）時(shí)，“其中一些檢測方法的效果很好，” Goodwin博士說。相同的APTT-SP測定法確實(shí)回收了約100％的低水平的VIII因子（不使用校正），而顯色測定法回收率結(jié)果較高，約為150％。古德溫博士解釋說，在基于APTT的因子活性測定中，第一種非因子替代藥物艾米珠單抗對常見凝血測定的影響顯而易見。他指出了最近發(fā)表的三篇評論（Adamkewicz JI等人，Thromb Haemost.2019 ; 119 [7]：1084-1093;MüllerJ等人，Thromb Haemost.2019 ; 119 [9]：1384–1393;和Jenkins PV等，Haemophilia， 2020;26[1]:151–155）。在使用人源性試劑的顯色FVIII活性測定中，艾米珠單抗的作用是顯而易見的，并導(dǎo)致高估了患者的FVIII活性。因此，實(shí)驗(yàn)室需要認(rèn)識到這一點(diǎn)，并使用對源自艾米珠單抗不敏感的牛衍生試劑（使用牛FIXa和FX成分）進(jìn)行顯色FVIII活性測定。艾米珠單抗不影響某些凝血和顯色測定，例如纖維蛋白原，凝血酶時(shí)間，基于PT的APC抵抗力，抗Xa，蛋白C活性（顯色法），抗凝血酶活性和纖溶酶原活性。古德溫博士說：“當(dāng)然，基于ELISA的測定法，我們用于von Willebrand's和其他產(chǎn)品的乳膠免疫比濁法測定法不會受到艾米珠單抗的影響，顯然，基因檢測也不會受到影響�！�他解釋了艾米珠單抗為什么會特別影響基于APTT血塊的檢測分析�！氨确秸f，我們正在監(jiān)測患者的VIII因子活動水平。我們將采集樣品，將添加缺乏VIII因子的血漿，并添加我們的活化劑（含磷脂和鈣源）。我們將做一個(gè)APTT，記錄凝血時(shí)間，并且我們將了解APTT與患者凝血因子VIII的濃度成反比�！� 如果APTT延長，則因子VIII低。如果太短，則VIII因子活性更高。由于艾米珠單抗會導(dǎo)致APTT縮短，因此“難怪您會高估患者的VIII因子活性�！�他說，使用人類試劑的顯色因子VIII活性測定對艾米珠單抗的存在很敏感，“特別是在美國，它可以作為對艾米珠單抗活性的定性評估，” —是否存在艾米珠單抗？由于因子替代療法或患者自身的內(nèi)源性VIII因子，使用牛試劑的生色VIII因子活性分析可定量評估患者樣品中的VIII因子活性。“如果要進(jìn)行貝塞斯達(dá)分析以尋找患者體內(nèi)潛在的抑制劑，則可以使用這種方法�！�顯色測定的工作原理是：向使用磷脂和鈣的患者樣品中過量添加被滅活的活化因子IX，活化凝血酶和凝血因子X�！盎颊邔⒏鶕�(jù)其擁有的VIII因子的多少而與IX因子結(jié)合并激活X因子，因此該試驗(yàn)的第一階段將產(chǎn)生Xa因子�！�他補(bǔ)充說，限制因素是患者擁有多少因子VIII。“然后，我們?nèi)〕鲈摶颊叩难獫{，該血漿現(xiàn)在已經(jīng)激活了X，并添加了顯色底物。處于活化形式的因子X將裂解發(fā)色底物并產(chǎn)生顯色信號，然后可以在405納米處對其進(jìn)行測量。在這種情況下，在405納米處測量的信號量與患者在第一階段樣本中所擁有的VIII因子的量成正比。”古德溫博士說，該試劑是人還是牛是要記住的關(guān)鍵點(diǎn)。前者對艾米珠單抗的存在敏感，而后者則不敏感。因此，在以劑量依賴性方式使用顯色測定中，基于艾米珠單抗的濃度，人試劑將顯示出增加的因子VIII活性。使用牛試劑，“唯一能夠檢測到的VIII因子活性就是患者能夠?qū)y定系統(tǒng)做出的貢獻(xiàn)”（Adamkewicz JI等人，Thromb Haemost。2019 ; 119 [7]：1084–1093 ）。Unold和Goodwin博士用基于案例的假設(shè)場景完成了CAP20演示，以幫助鞏固所提供的信息。對于1號病例，要求參與者選擇對A型血友病患者最一致的發(fā)現(xiàn)：14歲的女性，月經(jīng)量大，頻繁發(fā)作，PT正常，APTT延長，血小板減少。17歲男性，易瘀傷，頻繁關(guān)節(jié)脫位，右膝關(guān)節(jié)疼痛，PT、APTT和VWF檢測正常，可見血管系統(tǒng)。45歲的一名男子在結(jié)腸切除術(shù)后24小時(shí)開始從手術(shù)部位有滲出液，PT和APTT正常，并且在粘彈性試驗(yàn)中溶解增加。一個(gè)兩歲的男孩，其伸肌和非伸肌表面都有多處瘀傷，而且下床后兩天膝蓋腫脹，PT正常，APTT延長，在即刻和50:50 APTT孵育后完全糾正混合研究。一名34歲女性，有四胎流產(chǎn)，右下肢當(dāng)前水腫，PT正常，APTT延長，APTT 50:50即時(shí)混合研究未能糾正。正確的答案是第四個(gè)，兩歲的男孩。Unold博士解釋說，由于A型血友病主要影響男性，盡管女性可能是攜帶者，但14歲女性患者的情況與血管性血友病更為一致�；颊叩腁PTT延長可能是由于VIII因子降低所致，因?yàn)樗c血管性血友病有關(guān)。這位34歲的女性患者的流產(chǎn)史引發(fā)了對血栓形成和潛在的抗磷脂抗體的想法，而她水腫的下肢很可能代表了DVT。他說：“混合失敗也將表明潛在的抗磷脂抗體，本質(zhì)上是抑制劑，而不是一種因子缺陷�！�兩名老年男性患者的正常APTT降低了他們診斷為血友病A的可能性。對于這名17歲的男性，Unold博士說：“當(dāng)然，這種容易出現(xiàn)瘀傷和關(guān)節(jié)脫位的臨床表現(xiàn)，你會在結(jié)締組織疾病的患者中看到，也許是Ehlers-Danlos綜合征。” 這位45歲的男子從手術(shù)部位有滲出并且在粘彈性測定（例如TEG或ROTEM）上溶解增加，“使我們想到了纖維蛋白溶解，某些患者有時(shí)可能在術(shù)后發(fā)生纖維蛋白溶解，可能是由于纖溶酶原激活物抑制劑減少。但這與A型血友病不一致�！� Unold博士說。您有一個(gè)年輕的病人正在出現(xiàn)新的出血或瘀傷。他的膝蓋關(guān)節(jié)腫脹，是血友病患者出血的典型目標(biāo)。混合研究的糾正使我們知道我們正在處理一個(gè)因子缺乏癥，在這種情況下就是因子VIII�！�古德溫博士說，該患者被發(fā)現(xiàn)在F8基因上具有內(nèi)含子22倒位。他開始接受標(biāo)準(zhǔn)療法，但三年后未顯示出適當(dāng)?shù)寞煼ǚ磻?yīng)。貝塞斯達(dá)（Bethesda）分析顯示了VIII因子的抑制劑，患者開始使用艾米珠單抗治療。該F8內(nèi)含子22倒置，“通常會引發(fā)一種嚴(yán)重的疾病”，有大約30％的機(jī)會發(fā)展同種免疫抑制劑，他補(bǔ)充說。古德溫醫(yī)生繼續(xù)治療該患者，該患者現(xiàn)年10歲，他從州外徒步旅行時(shí)跌落在巖石上，并前往急診科治療超過四個(gè)小時(shí)的嚴(yán)重血腫。古德溫（Goodwin）博士要求會議觀看者選擇艾米珠單抗對急診醫(yī)師下令進(jìn)行的一系列凝血測試的正確影響：APTT凝血因子VIII活性：錯(cuò)誤地增加了活性。纖維蛋白原Clauss法：錯(cuò)誤地低估了。APTT不會錯(cuò)誤地高估；他說，這將錯(cuò)誤地低估了血凝時(shí)間�！耙虼�，您將進(jìn)行基于APTT血塊的測定，由于APTT縮短，將導(dǎo)致活性錯(cuò)誤增加。PT通常不受影響，凝血酶時(shí)間和纖維蛋白原克勞斯方法也不受影響�！�在這種情況下，基于APTT的凝血因子VIII活性測定結(jié)果會顯示由于APTT縮短而活性升高。在另一種情況下，一名14歲的男性因左膝關(guān)節(jié)腫脹而入院接受血液學(xué)咨詢，被確定為患有關(guān)節(jié)病。進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室測試的結(jié)果如下：49秒時(shí)的APTT延長，11.2秒時(shí)的PT正常以及VIII因子活性（人試劑顯色分析）都非常低，不到1％。進(jìn)行Bethesda分析（顯色，牛），結(jié)果為5.2 Bethesda單位（參考區(qū)間：零至VIII因子）。根據(jù)結(jié)果，Unold博士詢問以下哪一項(xiàng)是正確的：由于文獻(xiàn)缺乏中和抗體的記錄病例，該患者尚未開發(fā)出抗艾米珠單抗的抗體。顯色的FVIII活性（人）對艾米珠單抗的存在不敏感。基于FVIII PTT血凝塊的活性測定最適合評估患者的VIII因子活性。答案：APTT和PT結(jié)果都是準(zhǔn)確的。Unold博士說：“知道艾米珠單抗會影響人為基礎(chǔ)的顯色活性，因此這種血友病患者中的VIII因子不到百分之一�！� “我們希望使用艾米珠單抗，因?yàn)樵摐y試受到了影響，我們實(shí)際上會虛假地增加了VIII因子的活性。但是在這種情況下，因?yàn)樯儆?％，我們認(rèn)為艾米珠單抗未被考慮或未影響測定。”導(dǎo)致該結(jié)果的兩個(gè)原因可能是患者未遵從藥物治療或產(chǎn)生了抗艾米珠單抗抗體的中和抗體。Unold博士說：“知道該藥物不會影響測試，因此我們推測APTT實(shí)際上是準(zhǔn)確的，不會被該藥物錯(cuò)誤地升高�！� PT通常不受艾米珠單抗的影響，盡管這取決于所執(zhí)行的PT�！霸谶@種情況下，檢測到的貝塞斯達(dá)單位將是準(zhǔn)確的，當(dāng)然是因?yàn)轭A(yù)計(jì)牛成分試劑測定法不會受到該藥物的影響，更不用說該藥物似乎不存在或不會影響這種基于人體的測試的事實(shí)了�！�他說，文獻(xiàn)中有一些實(shí)例（HAVEN試驗(yàn)）表明中和抗體可以開發(fā)成艾米珠單抗�！安⑶艺堄涀。绻颊呤褂冒字閱慰�，基于APTT凝塊的測定不是評估患者VIII因子活性的最佳方法，因?yàn)檫@些基于凝塊的測定會受到藥物存在的影響�！�艾米•卡彭特•阿基諾（Amy Carpenter Aquino）是《CAP TODAY》的高級編輯。文章來源于：https://www.captodayonline.com/
