凝血功能檢測(cè)作為檢驗(yàn)常規(guī)項(xiàng)目，不僅用于篩查與診斷原發(fā)性或繼發(fā)性凝血疾病，如血友病、慢性肝衰竭、血栓前狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血等，也可用于患者抗凝藥物的療效評(píng)估，同時(shí)也是疾病輔助診斷的重要指標(biāo)。
凝血常規(guī)檢測(cè)的分析前影響因素較多，如溶血，脂血，凝塊及抗凝劑/血液比例等。因此，在工作中，檢驗(yàn)科會(huì)跟采血人員及護(hù)士反復(fù)強(qiáng)調(diào)：藍(lán)頭管血液量必須抽足，以保證抗凝劑/血液體積比為1:9。比例1:9就一定合適嗎？那可不一定，來(lái)看看這個(gè)案例吧！3月1日早上住院部送來(lái)某患者的凝血常規(guī)標(biāo)本，結(jié)果如圖：PT 46.4s↑，PTA 16.0%↓，INR 4.61↑↑↑，APTT 36.5s，TT 20.4s↑。
再看患者信息：女，56歲，病史：高血壓、慢性腎病，長(zhǎng)期服中藥，一個(gè)月前皮膚黃染并瘙癢，大便變白。臨床診斷：肝功能衰竭。目前國(guó)內(nèi)外均將國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）或凝血酶原活動(dòng)度（PTA）作為肝衰竭診斷和預(yù)后評(píng)估的必要條件[1]。INR升高，PTA下降，符合肝衰竭診斷呀！別著急，你再看她血常規(guī)結(jié)果！血常規(guī)血紅蛋白（HGB）56 g/L，紅細(xì)胞壓積（HCT）0.159，提示重度貧血；查看近六天PT相關(guān)指標(biāo)、HGB及HCT檢測(cè)結(jié)果，如下表：
該患者近一周有定期輸注紅細(xì)胞，血漿置換3次，并行維生素K1肌注及凝血酶原復(fù)合物靜脈輸注，治療后沒(méi)有出現(xiàn)出血癥狀，PT理論上應(yīng)該沒(méi)那么高。同時(shí)外送檢測(cè)報(bào)告顯示凝血因子II，VII，IX，X，XII，XI，VIII活性均在80%以上，且無(wú)因子抑制物存在，可以排除凝血因子缺乏或因子抑制物導(dǎo)致PT結(jié)果異常增高。那么，為何PT還是居高不下？我們的結(jié)果是否準(zhǔn)確？帶著這個(gè)疑問(wèn)，我們開(kāi)展復(fù)測(cè)，排除檢測(cè)誤差后，最終考慮到患者重度貧血，HCT一直在0.20以下，最低僅為0.124。推測(cè)可能是因?yàn)檠獫{“相對(duì)過(guò)量”，枸櫞酸鈉抗凝劑未能完全螯合血漿中的鈣離子，進(jìn)而激活部分凝血因子，在體外引起微凝集，導(dǎo)致PT結(jié)果“假性”升高。凝血常規(guī)檢測(cè)受多種因素影響，因而檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)提高結(jié)果準(zhǔn)確性至關(guān)重要�？鼓齽┮蛩厥怯绊憴z測(cè)的一大因素。目前臨床上所用抗凝劑為枸櫞酸鈉，其能螯合血漿中鈣離子而阻止血液凝固。通常枸櫞酸鈉需與血液維持1：9的比例。以規(guī)格3mL的藍(lán)色凝血管為例，管內(nèi)抗凝劑為0.3mL，則相應(yīng)采血量為2.7mL，即抽到管身刻度線�？鼓齽┡c全血的比例是基于HCT 0.40-0.50，血漿0.50-0.55這一基礎(chǔ)，實(shí)質(zhì)上抗凝劑與血漿的比例約為1：5。凝血常規(guī)檢測(cè)中，PT和APTT的反應(yīng)體系均需鈣離子參與�？鼓齽┡c血漿比例嚴(yán)重失調(diào)將對(duì)上述兩個(gè)項(xiàng)目及根據(jù)PT演算出的INR和PTA結(jié)果產(chǎn)生顯著影響。一般人群HCT波動(dòng)性不大，結(jié)果受其影響也較小。但當(dāng)患者處于嚴(yán)重貧血時(shí)，血漿比例明顯增多，若抗凝劑仍保持不變，就必須調(diào)整血量使抗凝劑與血漿比例為1：5，才能符合實(shí)驗(yàn)要求。否則，血漿中相對(duì)增多的鈣離子無(wú)法被枸櫞酸鈉完全螯合，導(dǎo)致提前啟動(dòng)凝血過(guò)程，消耗凝血因子，因而引起結(jié)果的“假性”延長(zhǎng)。當(dāng)患者嚴(yán)重腹瀉或脫水時(shí)，血漿比例明顯降低。若檢測(cè)時(shí)抗凝劑仍保持不變，則抗凝劑相對(duì)過(guò)量，反應(yīng)體系加入的有限鈣離子可被殘余的枸櫞酸鈉螯合，也會(huì)造成結(jié)果“假性”延長(zhǎng)，因此需調(diào)低抗凝劑用量。衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T359-2011指出：當(dāng)HCT≧0.55時(shí)，抗凝劑體積=（100-HCT%）/（595-HCT%），對(duì)于HCT≦0.2時(shí)，目前還無(wú)足夠數(shù)據(jù)用于確定抗凝劑體積調(diào)節(jié)[2]。全國(guó)臨床檢驗(yàn)技術(shù)操作規(guī)程第4版（2014年）規(guī)定：對(duì)于HCT明顯異常的患者，抗凝劑與全血比例應(yīng)進(jìn)行調(diào)整，抗凝劑體積 (mL)=(100-HCT%)×全血量(mL)×0.00185進(jìn)行調(diào)整[3]。也有文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)HCT<0.25時(shí)，就應(yīng)校正抗凝劑量或采血量后再進(jìn)行采血檢測(cè)[4]。盡管標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范中都提到調(diào)整抗凝劑，但在實(shí)際工作中，我們多以調(diào)整采血量較為常見(jiàn)。基于上述分析，我們根據(jù)全國(guó)臨床檢驗(yàn)技術(shù)操作規(guī)程公式進(jìn)行調(diào)整，和臨床溝通將該其藍(lán)頭管采血量調(diào)整為1.8mL，而非通常的2.7mL，最后檢測(cè)結(jié)果為PT 27.0s，INR 2.43，較前明顯降低。經(jīng)后期與臨床醫(yī)生多次溝通，并緊密隨訪患者病情變化，醫(yī)生認(rèn)為調(diào)整后的結(jié)果比較符合患者實(shí)際情況。肝衰竭患者凝血及抗凝因子處于一種低水平的再平衡狀態(tài)，臨床上通常監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)以指導(dǎo)療效評(píng)估，因此準(zhǔn)確提供結(jié)果至關(guān)重要。后期，我們需進(jìn)一步改進(jìn)信息系統(tǒng)，在凝血結(jié)果審核界面能有異常HCT的提示。另一方面需對(duì)員工進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)類(lèi)似病例。將異常情況及時(shí)反饋給臨床，以指導(dǎo)臨床進(jìn)行采血量的相應(yīng)調(diào)整，避免因PT和APTT的錯(cuò)誤結(jié)果而導(dǎo)致過(guò)度治療，樹(shù)立與臨床互動(dòng)的良好典范。（對(duì)于HCT≦0.2的患者，抗凝劑體積調(diào)節(jié)公式尚需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)論證，本文僅提供一定探討方向，供大家參考。）[1]. GOYAL S, JADAUN S, KEDIA S, et al. Thromboelastography parameters in patients with acute on chronic liver failure. Ann Hepatol, 2018, 17(6): 1042-1051.[2]. WST 359-2011 血漿凝固實(shí)驗(yàn)血液標(biāo)本的采集及處理指南[3]. 尚紅,王毓三,申子瑜等.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程第4版.人民衛(wèi)生出版社.2014:97-98.[4]. 匡芳梅,賴(lài)蘭英.貧血對(duì)PT和APTT檢測(cè)結(jié)果的影響.實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2014,32(6):750-752.
