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作者 | 張拓 本文轉(zhuǎn)載自檢驗醫(yī)學(xué) 機體正常的止凝血機制，主要依賴于完整的血管壁結(jié)構(gòu)和功能，有效的血小板質(zhì)量和數(shù)量，正常的血漿凝血因子活性。當(dāng)血液在人體深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，人體的凝血與抗凝血的平衡就會被打破，引起血栓，阻礙靜脈回流。 此時，產(chǎn)生的這種疾病，學(xué)術(shù)上我們稱之為深靜脈血栓（DVT），常發(fā)生于下肢。如果血栓脫落還可能會引起肺動脈栓塞（PTE），危及生命。 創(chuàng)傷在全世界每年造成至少580萬人死亡，占每年死亡人數(shù)的9%。創(chuàng)傷誘導(dǎo)的凝血病(TIC)是創(chuàng)傷患者預(yù)后不良的獨立危險因素。 創(chuàng)傷性高凝血癥患者可能會出現(xiàn)靜脈血栓形成、動脈血栓形成和微血栓形成等血栓并發(fā)癥，但血栓沉積的位置取決于血流湍流、高凝狀態(tài)、血管損傷部位以及動脈粥樣硬化和血管瘤等原始病理變化。下面我們來看一下兩個臨床案例： 患者，女，70歲。車禍致全身多發(fā)創(chuàng)傷，左肱骨、肋骨多處骨折。住院三天后突發(fā)呼吸困難，呼吸衰竭。十天后雙下肢靜脈血栓形成。
圖1.患者住院前期血漿D-二聚體變化情況全程DD變化 患者經(jīng)過將近一個月的住院抗凝治療，病情逐步恢復(fù)穩(wěn)定，D-二聚體也基本恢復(fù)到正常水平。將擇期進行骨折復(fù)位手術(shù)。 患者，男，48歲。因高處墜落所致多發(fā)創(chuàng)傷5天，入院檢查，全身多處骨折及軟組織挫傷，肝肺挫傷，神志清醒，下肢活動嚴重受限。 入院6小時后突發(fā)呼吸困難，床旁超聲提示雙下肢靜脈血栓形成，考慮患者可能出現(xiàn)肺栓塞，后經(jīng)肺動脈CTA檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯肺部血栓。經(jīng)過一系列的搶救和抗凝治療。 患者轉(zhuǎn)危為安。病情穩(wěn)定后于29日進行手術(shù)，最后康復(fù)出院。
圖2.患者入院后經(jīng)治療血漿D-二聚體變化情況 上述兩案例均屬于嚴重創(chuàng)傷后機體出現(xiàn)凝血功能障礙，臨床上我們應(yīng)該如何應(yīng)對這類問題呢？ 顯而易見，嚴重的創(chuàng)傷首要面對的就是止血，從而預(yù)防進一步的血容量流失。建議對有明顯出血源、肢體創(chuàng)傷出血休克和有可疑出血源的患者立即實行出血控制措施。 建議將低血紅蛋白血癥視為嚴重出血相關(guān)凝血功能障礙的指標(biāo)，建議重復(fù)檢測血紅蛋白評估出血，因為首次血紅蛋白在正常范圍可能掩蓋出血。 同樣重要的是，急性創(chuàng)傷在有效止血的同時，要預(yù)防和避免血栓的形成。
圖3.Virchow三角 靜脈血栓產(chǎn)生的主要原因就是靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)、血流緩慢瘀滯。這是由十九世紀最出色的卒中學(xué)者德國的RudolfVirchow (1821-1902)所提出的Virchow三角。 現(xiàn)實當(dāng)中，很多普通人沒有意識到創(chuàng)傷和骨折有多么可怕，尤其是在一些年齡比較大的患者當(dāng)中。其實，骨科、創(chuàng)傷會對Virchow三角里面的每一“角”造成負面的影響，創(chuàng)傷改變的是人體整個的內(nèi)環(huán)境，包括血液動力學(xué)。止凝血機制中三大關(guān)鍵因素根據(jù)所受創(chuàng)傷的不同情況會受到不同程度的負面影響。 急性創(chuàng)傷，失血的同時,血栓的形成已經(jīng)開始“上路”。 一、完善各項凝血監(jiān)測 活化部分凝血活酶時間測定（APTT）、凝血酶原時間測定（PT）、血小板計數(shù)、纖維蛋白原水平、國際標(biāo)準化比率（INR）以及粘彈性方法（VEM），對凝血功能也要進行早期和重復(fù)檢測。做好止血，凝血功能的監(jiān)測，選擇抗凝治療的方式以及時機都非常重要，直接會影響患者的治療效果。 二、創(chuàng)傷后的抗血栓藥物治療 建議對持續(xù)出血患者進行抗血栓藥物的作用。建議在出血控制后24小時內(nèi)至患者可以活動前給予藥物聯(lián)合IPC進行血栓預(yù)防。 可選擇的藥物 1.維生素K拮抗劑 2.直接口服抗凝劑-FXa抑制劑 3.直接口服抗凝劑-凝血酶抑制劑 4.抗血小板藥 VTE的預(yù)防要考慮VTE風(fēng)險的下降和出血風(fēng)險上升之間的平衡。理想的狀態(tài)是有效降低VTE發(fā)生風(fēng)險的同時，不增加出血的風(fēng)險。 對于預(yù)防性抗凝藥物應(yīng)用的時間平均為7～15天，最長可根據(jù)病情延長至35天。其中低分子肝素被多個學(xué)術(shù)指南推薦，使用簡單且安全有效，是藥物預(yù)防的首選。新型口服抗凝藥物如利伐沙班、阿哌沙班及達比加群等，其預(yù)防血栓效果至少與低分子肝素相當(dāng)，甚至部分臨床試驗顯示優(yōu)于低分子肝素。 口服抗凝藥的主要優(yōu)勢在于口服用藥，與皮下注射型抗凝藥物相比可能改善患者耐受及依從性。 利伐沙班是一種新型的口服藥，具有生物利用度的Xa因子抑制劑，其選擇性地阻斷Xa因子的活性位點，且不需要輔因子（例如抗凝血酶Ⅲ)以發(fā)揮活性。通過內(nèi)源性及外源性途徑活化X因子為Xa因子（FXa)，在凝血級聯(lián)反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。 利伐沙班血漿峰濃度在服藥后2-4小時，谷濃度在16-24小時左右。谷濃度時PT控制在12-26S（Neoplatinplus），延長可能提示高出血風(fēng)險。 使用新型抗凝藥同樣需要進行臨床監(jiān)測，以保證使用的療效以及安全性。 對于利伐沙班來說，最好的監(jiān)測方式是抗FXa活性的測定，由于項目普及度有限，臨床未進行大規(guī)模使用，目前都在挖掘現(xiàn)有項目對利伐沙班的監(jiān)測作用。 下圖4A顯示不同的PT試劑對利伐沙班濃度增高的敏感性，在一定范圍內(nèi)，直線斜率越大，說明試劑對利伐沙班濃度變化的監(jiān)測情況越好。圖4BRecombiplastin 2G-PT試劑對不同Anti-FXaDOAC的敏感性。 我們可以使用臨床常用的PT來監(jiān)測利伐沙班的治療，藥物所用的劑量和對應(yīng)PT應(yīng)該落在的范圍見下圖5所示。
圖4.PT對利伐沙班的敏感性 圖4A不同的PT試劑隨利伐沙班濃度增高的敏感性 圖4B Recombiplastin 2G-PT試劑對不同Anti-FXaDOAC的敏感性 案例一我們通過對患者PT的監(jiān)測，PT未達到合適的范圍水平，可以增加給藥的頻率與劑量，我們通過增加給藥頻率，最后達到了預(yù)期的抗凝效果。
圖5.服用利伐沙班治療的患者PT、PT%、DRVVT確證的范圍監(jiān)測
圖6.案例一患者監(jiān)測PT，及時增加用藥量 患者病情逐漸平穩(wěn)，血栓范圍沒有進一步擴大，D二聚體也恢復(fù)至正常水平，可以擇期進行骨科手術(shù)。 創(chuàng)傷患者科學(xué)規(guī)范地使用抗凝藥物，做好凝血功能監(jiān)測至關(guān)重要。 急性創(chuàng)傷后，止凝血系統(tǒng)平衡被打破，醫(yī)生可能會在短時間內(nèi)要兼顧止血和抗凝的工作，避免患者發(fā)生低血容量性休克、創(chuàng)傷引起的深靜脈血栓。 及時控制出血的同時監(jiān)測凝血功能的變化情況，就顯得尤為重要。 警惕血液高凝狀態(tài)和血栓形成，做好與形成血栓相關(guān)的各項檢查，選擇恰當(dāng)?shù)目鼓龝r機，規(guī)范合理地使用抗凝藥物，持續(xù)監(jiān)測凝血功能。降低創(chuàng)傷患者的病死率。 【參考文獻】 [1]中國研究型醫(yī)院學(xué)會衛(wèi)生應(yīng)急學(xué)專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會災(zāi)害醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會. 急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙與凝血病診斷和衛(wèi)生應(yīng)急處理專家共識(2016).中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志，2016，2(4)：197-203. [2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組.肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南.中華醫(yī)學(xué)雜志，2018，98（14）：1060-1086. [3]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）.中華普通外科雜志，2017,32（9）：807-812. [4]《中國血栓性疾病防治指南》專家委員會.中國血栓性疾病防治指南.中華醫(yī)學(xué)雜志，2018,98（36）：2861-2888. |
