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李仁哲 | 濟寧市第一人民醫(yī)院中心實驗室 劉亞平 | 濟寧市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 臨床工作中，繼發(fā)性高血壓病并不少見，而內(nèi)分泌性高血壓占繼發(fā)性高血壓的絕大部分。內(nèi)分泌性高血壓的病因分類包括原發(fā)性醛固酮增多癥、睡眠呼吸暫停綜合征、腎血管性高血壓、庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤及副交感神經(jīng)節(jié)瘤等。 原發(fā)性醛固酮增多癥簡稱原醛癥，是由腎上腺皮質(zhì)病變致醛固酮分泌增多，并導(dǎo)致水鈉潴留及體液容量擴增繼而血壓升高并抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)所致。 高血壓是原醛癥最常出現(xiàn)的癥狀，以往認為其患病率約占高血壓患者的0.4%~2%，而近年研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者中原醛癥患病率為5%~10%[1]，這提示我們在臨床診治高血壓疾病時，要重視對原醛癥的篩查與鑒別，以防漏診或誤診而造成嚴(yán)重后果，尤其是針對那些難治性持續(xù)性高血壓患者。 目前在我國，原醛癥知曉率較低，大部分患者未能得到及時、準(zhǔn)確的診斷[2]。深究影響其診斷的關(guān)鍵問題，并采取相應(yīng)策略提高診斷水平，成為臨床實踐中亟需解決的重要問題。 因此，為了提升廣大醫(yī)務(wù)工作者對此病的認識，規(guī)范其診療過程，我們結(jié)合臨床工作中診治的一名原醛癥患者案例，整理歸納其篩查、診斷、治療要點，希望有益于臨床。 患者，男，49歲，以發(fā)現(xiàn)血壓升高4年入院�；颊�4年前查體時發(fā)現(xiàn)血壓升高，收縮壓最高達180~200mmHg,無胸悶、胸痛、頭痛，無心悸、氣短、大汗淋漓，無咳嗽、咳痰，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無眼前黑朦、暈厥，平素一般體力活動不受明顯限制，后患者加用硝苯地平緩釋片20mg日2次，血壓仍控制不佳，當(dāng)日復(fù)測血壓高達200/135mmHg,就診于我院心內(nèi)科，遂收入院。 在心內(nèi)科住院期間，完善相關(guān)檢查。心肺腹未見明顯異常，四肢肌力正常。血鉀：1.96mmol/L，CO2CP：31.5mmol/L,RASS臥位：醛固酮297.3 pg/mL、腎素活性0.03ng/mL/h,肝腎功、心肌酶譜正常，尿常規(guī)：比重1.025、PH6.5。排除心臟疾病后，因高度懷疑原醛癥，遂轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科進行治療。 在內(nèi)分泌科，首先給予內(nèi)分泌激素檢測。結(jié)果如下，血鉀：2.42mmol/L，同步24h尿鉀：74.48mmol/L，甲狀腺軸正常，腎上腺皮質(zhì)軸結(jié)果如下圖所示，PTH、鈣、磷、鎂正常。皮質(zhì)醇（8am）：284.58nmol/L,ACTH（8am）：7.67pmol/L。 隨后，為了進一步確診是原醛癥，我們又進行了經(jīng)典的卡托普利實驗以及腎上腺CT檢查，結(jié)果如下所示。
右側(cè)腎上腺外側(cè)肢結(jié)節(jié)，邊界清，密度均勻，直徑6mm。 臨床分析 本案例患者以難治性且持續(xù)性高血壓為主要臨床表現(xiàn)，伴有血漿醛固酮明顯升高，血鉀明顯降低，這符合原發(fā)性醛固酮增多癥的典型發(fā)病特點。醛固酮為腎上腺皮質(zhì)激素的一種，是具有代表性的強電解質(zhì)代謝作用的鹽皮質(zhì)類固醇。 過量醛固酮能引起潴鈉、排鉀，細胞外液擴張，血容量增多，血管壁內(nèi)及血循環(huán)鈉離子濃度增加，血管對去甲腎上腺素的反應(yīng)加強等原因引起高血壓[3]。 相關(guān)研究已經(jīng)證實，在早期診斷原醛癥中，血漿醛固酮/血漿腎素活性（ARR）這一指標(biāo)的測定是最簡便易行的篩選方法，因此其被視為原醛癥的首選篩查指標(biāo)[4]。 當(dāng)ARR大于30ng·dL-1/ng·mL-1·h-1則提示有原醛癥的可能性，大于50ng·dL-1/ng·mL-1·h-1則具有診斷意義。按照我院單位換算后，ARR大于300pg·mL-1/ng·mL-1·h-1，提示原醛癥的可能性。本案例患者立位ARR比值為2136.4pg·mL-1/ng·mL-1·h-1，提示原醛癥的篩查陽性。 ARR比值易受多種因素的影響，如α受體阻滯劑、NASID類藥物可導(dǎo)致假陽性，而鈣通道阻滯劑、利尿藥則又可能導(dǎo)致假陰性。 為了進一步確診原醛癥的診斷結(jié)果，我們又進行了卡托普利試驗�？ㄍ衅绽且环N血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，能夠阻斷血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘难芫o張素Ⅱ，因而減弱了刺激醛固酮分泌作用，故血中醛固酮水平下降。 而原醛癥患者的醛固酮分泌不依賴或僅部分依賴腎素-血管緊張素系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，因此即使給予卡托普利后醛固酮的分泌也不被抑制，本案例患者的卡托普利試驗結(jié)果符合這一變化，因此，其原醛診斷成立。腎上腺CT檢查直觀地揭示右側(cè)腎上腺外側(cè)肢結(jié)節(jié)，且邊界清，密度均勻，直徑為6mm。 檢驗分析 從本案例的檢驗指標(biāo)來看，血漿醛固酮（299.1pg·mL-1）升高、腎素（0.14ng·mL-1·h-1）降低、低鉀血癥（1.96mmol/L）、血漿醛固酮/血漿腎素活性（ARR）比值升高（2136.4pg·mL-1/ng·mL-1·h-1）、卡托普利試驗醛固酮分泌不受抑制，符合典型的原發(fā)性醛固酮增多癥的檢驗指標(biāo)變化。 血漿醛固酮、血漿腎素活性（PRA）檢測的經(jīng)典方法是放射免疫法，由于放射免疫法試劑具有放射性，操作復(fù)雜，不易自動化，近年來逐漸采用全自動化學(xué)發(fā)光分析儀來測定血漿醛固酮、血漿腎素活性（PRA）或直接腎素濃度（DRC）。 PRA測定是通過測定血管緊張素I的產(chǎn)生速率，來間接反映腎素活性，實驗結(jié)果受血管緊張素原濃度的影響，檢測過程較復(fù)雜。DRC測定為直接測定腎素濃度，實驗結(jié)果不受血管緊張素原濃度的影響，自動化程度和穩(wěn)定性較PRA更好。 由于缺乏統(tǒng)一的檢測方法，不同的研究ARR的切點值變化較大，目前常用切點為國外2016年《原發(fā)性醛固酮增多癥的臨床診療指南》推薦的，當(dāng)檢測腎素活性時，ARR常用切點為30ng·dl-1/ng·mL-1·h-1，當(dāng)檢測腎素濃度時，ARR常用切點為3.7ng·dl-1/IU·L-1。目前我院使用全自動化學(xué)發(fā)光分析儀測定血漿醛固酮、血漿腎素活性（PRA）來計算ARR。 卡托普利試驗是一項安全性較高、操作簡單的確診試驗，但部分特發(fā)性醛固酮增多癥患者血醛固酮水平可被抑制，存在一定假陰性。本案例中患者服藥后兩小時醛固酮水平與服藥前無差異，且高于110pg/mL,未被抑制，符合原醛癥的特征。 根據(jù)病因，原醛癥可分為醛固酮瘤、特發(fā)性醛固酮增多癥、糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥、醛固酮癌等，其中以前兩者最多。原醛癥發(fā)病年齡高峰為30~50歲，女性較男性多見，高血壓患者中原醛癥的患病率約為10%，而頑固性高血壓患者中原醛癥占比可達到17%~23%[5]。 研究發(fā)現(xiàn)，醛固酮增多是導(dǎo)致心肌肥厚、心力衰竭和腎功能受損的重要危險因素，與原發(fā)性高血壓相比，原醛癥患者心臟、腎臟等高血壓靶器官損害更加嚴(yán)重。 雖然原醛癥危害巨大，然而在我國其知曉率及確診率卻十分低下，另外，目前尚缺乏統(tǒng)一針對中國人的篩查和確診切點。雖然，現(xiàn)有中國專家共識推薦采用國際常用的篩查和確診切點，但這些國際指南推薦的篩查和確診切點并非完全適合中國人群。 李啟富教授團隊在2016年采用化學(xué)發(fā)光法測定了154例高血壓患者臥位和立位2小時的血漿醛固酮濃度（PAC）、腎素濃度（PRC）以及83名健康志愿者立位2小時的PAC、PRC，計算ARR，得出結(jié)論化學(xué)發(fā)光法測定的立位ARR是篩查原醛癥的有效指標(biāo)，適宜切點為119.1pmol/mU[6]。 隨后該團隊2018年在《International Journal of Endocrinology》又重新評估了篩查的最佳切點，將其定為20(pg/mL)/(μIu/mL),該切點的診斷靈敏度為95.05%，特異度為78.15%，診斷準(zhǔn)確性為84.22%[7]。 目前指南推薦，對所有ARR陽性患者須選擇口服高鈉負荷試驗、生理鹽水試驗、卡托普利試驗或氟氫可的松抑制試驗中的任何一項確診或排除原醛，這4項試驗各有其優(yōu)缺點，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者基本情況進行選擇。 其中，卡托普利試驗和鹽水負荷試驗簡單易行，臨床應(yīng)用相對較多[8]。關(guān)于這兩個確診試驗，有兩點需格外注意。首先對于卡托普利試驗，此前共識為立位口服卡托普利（50mg）后2h血漿醛固酮<30%為原醛，而目前共識將其更改為2h后血漿醛固酮>110pg/mL則為原醛[9]。 另外，對于鹽水負荷試驗，之前國際指南推薦，當(dāng)臥位4小時內(nèi)靜脈滴注生理鹽水2000mL,完畢后若患者血漿醛固酮>50~100pg/mL則為原醛，而目前根據(jù)我國實際情況將其更改為>80pg/mL為原醛。 原醛癥的分型試驗包括腎上腺CT掃描、腎上腺靜脈取血（AVS）。 1.原醛癥一旦確診，所以患者均應(yīng)進行腎上腺CT掃描。 2.腎上腺CT示單側(cè)低密度結(jié)節(jié)（直徑1cm）：a,若患者年齡<40歲，腹腔鏡下單側(cè)腎上腺切除；b,若患者年齡>40歲，行雙側(cè)腎上腺靜脈采血判斷有無優(yōu)勢分泌；c,腎上腺CT示雙側(cè)腺瘤或結(jié)節(jié)，行雙側(cè)腎上腺靜脈采血；d,腎上腺CT未見明顯異常，醛固酮受體拮抗劑治療。 3.如無條件行雙側(cè)腎上腺靜脈采血或采血失敗需結(jié)合腎上腺CT及體位試驗進行判斷。 本案例患者以持續(xù)性難治性高血壓為主要表現(xiàn)，常規(guī)降壓藥物治療難以有效控制，篩查試驗發(fā)現(xiàn)血鉀降低，血漿醛固酮及ARR比值增高，卡托普利確診試驗陽性，原醛診斷得以成立。腎上腺CT顯示右側(cè)腎上腺外側(cè)肢結(jié)節(jié)，最終給予患者手術(shù)切除治療，獲得滿意臨床療效。 在臨床實踐當(dāng)中，我們應(yīng)首先對符合以下條件的原醛癥可疑患者，應(yīng)及時進行篩查，以防對靶器官造成嚴(yán)重損害。1.持續(xù)性高血壓（大于150/100mmHg）；2.難治性高血壓；3.伴低血鉀的高血壓；4.伴腎上腺意外瘤的高血壓；5.有早發(fā)（小于40歲）高血壓或中風(fēng)家族史；6.高血壓伴OSA；7.原醛一級親屬。 通過該案列的學(xué)習(xí)，使我們更明確了原醛癥的規(guī)范診治流程，可以看出，從初期的篩查到進一步的確診，再到具體的分型，最后到最佳治療方式的選擇，各環(huán)節(jié)之間層層遞進、環(huán)環(huán)相扣，每一步都至關(guān)重要，都有其標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)范，這就需要我們在臨床實際工作中細心揣摩、認真領(lǐng)會，以期達到合理的診斷與治療。 該病例體現(xiàn)了在臨床工作中診治高血壓疾病時，尤其是遇到那些難治性持續(xù)性高血壓患者，要重視對原醛癥的篩查與鑒別，需要結(jié)合指南，心中牢記原醛癥的規(guī)范化診治流程，對于體內(nèi)激素不同的檢測方法和不同單位換算時，需要與檢驗科等兄弟科室進行多方面的溝通協(xié)作，指導(dǎo)下一步臨床工作的開展。 （濟寧市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任 李峰） 參考文獻 [2]劉稚,張玫,任艷,陳濤,高洪蛟,何訸,阿衣李桂,劉英,安振梅.腎素、醛固酮化學(xué)發(fā)光免疫法檢測的性能驗證及篩查原發(fā)性醛固酮增多癥的價值[J].四川大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2021,52(03):472-476. [3]蘇柳靜,李健玲,李森,蔡斌斌,戴永發(fā),伍思穎,潘亞錦,鐘曉戈,覃翡.不同分型原發(fā)性醛固酮增多癥患者血壓晝夜節(jié)律與靶器官損害的臨床分析[J].中華高血壓雜志,2021,29(05):451-459. [4]黃素蘭,郭寧,梁莉,葛良清.原發(fā)性醛固酮增多癥最新進展分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2020,10(23):54-57. [5]蔣怡然,王衛(wèi)慶.原發(fā)性醛固酮增多癥的診治現(xiàn)狀及展望[J].診斷學(xué)理論與實踐,2020,19(05):445-449. [6]宋穎,何文雯,楊淑敏,程慶豐,胡金波,甄乾娜,龍健,馮正平,李蓉,汪志紅,任偉,周波,李啟富.化學(xué)發(fā)光法測定血漿醛固酮濃度/腎素濃度比值篩查原發(fā)性醛固酮增多癥的價值[J].中華內(nèi)科雜志,2016,55(01):6-10. [7]Ma,Linqiang et al. “Age-Related Cutoffs of Plasma Aldosterone/ReninConcentration for Primary Aldosteronism Screening.” Internationaljournal of endocrinology vol. 2018 8647026. 16 Jul. 2018,doi:10.1155/2018/8647026 [8]趙菁,張進安.原發(fā)性醛固酮增多癥：一個常見的“罕見病”[J].上海醫(yī)藥,2021,42(08):3-6. [9]SongY, Yang S, He W, et al. Confirmatory tests for the diagnosis ofprimary aldosteronism: a prospective diagnostic accuracy study [J].Hypertension,2018,71 (1):118 -124. 本文轉(zhuǎn)載自 |
