患者男性，96歲，臨床以慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染收住院，4月9日血常規(guī)檢測結(jié)果WBC 4.33×109/L，RBC 2.88×1012/L，HGB 98g/L，PLT 193×109/L，白細胞分類正常（圖1），這種只有中度貧血、沒有其它儀器報警的血常規(guī)結(jié)果，還會有什么問題呢？
就這個病例的檢測結(jié)果來說，只有貧血，其它項目結(jié)果均在參考區(qū)間內(nèi)，如果只看到這一點還是不夠的，我們還注意到這次的檢測結(jié)果與前4次歷史結(jié)果相比，除了PLT由3天前的327×109/L降為193×109/L外，還有MCV、MCH、MCHC這三項參數(shù)由前4次的減低變?yōu)檎�，RDW-SD和RDW-CV兩項參數(shù)的值逐漸降低。此時我們想到的是詢問臨床醫(yī)生近3天有沒有補充鐵劑？亦或輸血？懷著種種疑問電話聯(lián)系主管醫(yī)生，得知患者近幾天并沒有進行相關(guān)治療。此時腦海中想到的是抽錯人了嗎？于是建議護士核實患者晨起采血情況。因患者年齡過高，經(jīng)與該患者的護工證實，患者當天早晨并未采血。接下來通過與護士協(xié)商，把患者早晨的醫(yī)囑申請，包括血常規(guī)五分類、凝血檢測、急查生化均重新采集后立即送檢。半小時后再次送檢的血常規(guī)結(jié)果除了依然是中度貧血外，MCV、MCH、MCHC明顯降低，而WBC、PLT、NEU%、 NEU#明顯升高，與前4次歷史結(jié)果完全相符（圖2）。凝血檢測和急查生化結(jié)果也與該患者的歷史檢測結(jié)果吻合。
通過調(diào)查，原來是夜間值班護士沒有核查患者身份，錯把這位96歲患者的醫(yī)囑條碼給他相鄰床位的87歲患者采血了，到此真相大白，原來是標本張冠李戴了。可見審核血常規(guī)報告需抱著一種“警惕、挑刺”的態(tài)度，才能發(fā)現(xiàn)問題。從標本外觀、儀器檢測數(shù)據(jù)、報警信息、白細胞散點圖、紅細胞和血小板的直方圖，再到年齡、性別、臨床診斷、歷史結(jié)果比對，都是我們需要瀏覽和關(guān)注的。要做好血常規(guī)報告的審核工作，不僅需要掌握檢驗專業(yè)包括血液學檢驗基礎(chǔ)和血細胞形態(tài)的知識和技能外，還需要了解相關(guān)的臨床知識。血常規(guī)檢測參數(shù)中，RBC、WBC、HGB、HCT、PLT及白細胞分類結(jié)果無疑是重要的，在這些參數(shù)中，WBC及白細胞分類相對變異最大，PLT相對于白細胞來說變異小，但常常受到抗凝藥、抗血小板藥、化療藥，溶栓治療等的影響，在一定范圍內(nèi)浮動。而RBC、HGB、HCT是非常穩(wěn)定的參數(shù)，除了急性出血、急性溶血、缺鐵貧或巨幼貧治療期間外，紅細胞參數(shù)在短期內(nèi)變異較小。由RBC、HGB、HCT計算所得的三項參數(shù)MCV、MCH、MCHC稱為紅細胞平均指數(shù)，紅細胞平均指數(shù)從不同側(cè)面反映紅細胞病理變化，主要用于貧血的形態(tài)學分類，也可提示貧血的可能原因。依據(jù)MCV的大小可將紅細胞分為正細胞、大細胞和小細胞；依據(jù)MCH可將貧血分為正色素、高色素和低色素，在大多數(shù)貧血中MCH與MCV相關(guān)，通常情況下，小細胞貧血與低色素相關(guān)，正細胞與正色素相關(guān)，極少出現(xiàn)MCH增高而MCV正常的情況。因此無論生理或病理情況下短時間內(nèi)MCV波動不會超過3%，相關(guān)的MCH、MCHC也不會變化很大。而MCHC反映紅細胞群體中的平均血紅蛋白濃度，國際血液學復檢規(guī)則41條中的第13條建議：MCHC≥參考范圍上限20g/L時，要求復檢，目的是檢查標本是否有脂血、溶血、RBC冷凝集及儀器進樣過程出現(xiàn)氣泡或分血閥分配錯誤導致的紅細胞或血紅蛋白測定錯誤，同時需涂片鏡檢是否有球形紅細胞存在。因此，MCHC不僅是一個判斷貧血及判斷貧血類型的參數(shù)，還是監(jiān)控檢測結(jié)果是否被干擾的指標。我們在審核血常規(guī)報告時，利用RBC、HGB、HCT及MCV、MCH、MCHC的相互關(guān)系，能夠發(fā)現(xiàn)脂血、溶血、紅細胞冷凝集、儀器進樣或分血閥故障對檢測結(jié)果的干擾，還能夠通過這些相對穩(wěn)定參數(shù)與歷史結(jié)果比對，發(fā)現(xiàn)標本張冠李戴、同側(cè)抽血等錯誤。本例是一位貧血患者，讓我們對此次結(jié)果產(chǎn)生質(zhì)疑的原因是MCV、MCH、MCHC、RDW-CV與歷史結(jié)果變化較大，而且通過與臨床醫(yī)生核實，患者并沒有進行相關(guān)治療、病情變化等各種可能引起紅細胞參數(shù)升高或減低的因素來解釋這一現(xiàn)象，因此考慮有可能是抽錯人所致。重新采血證實了我們的判斷�？梢�，審核血常規(guī)報告不僅要看WBC、RBC、HGB、HCT、PLT及白細胞分類這些檢測參數(shù)，同時還要看MCV、MCH、MCHC、RDW-CV、RDW-SD、PCT、PDW、MPV、P-LCR等計算參數(shù)的歷史變化，從中發(fā)現(xiàn)檢測結(jié)果的干擾因素或病理成分，給臨床提供準確可靠的檢測結(jié)果。從這件事中我們需要吸取的經(jīng)驗和教訓有3點：1、采血人員“三查七對”是必須嚴格貫徹執(zhí)行的，護理人員要定期培訓、考核、日常監(jiān)督外，檢驗人員要從實驗室認可的角度與臨床醫(yī)生、護理人員做好培訓和溝通工作，杜絕此類問題再次發(fā)生；2、檢驗人員在審核報告時除了需要仔細認真外，技術(shù)上需要掌握血常規(guī)檢測的干擾因素、血常規(guī)參數(shù)之間的相互關(guān)系，常見疾病的血常規(guī)參數(shù)特點。大家都知道，紅細胞的壽命比白細胞和血小板的壽命長很多，因此審核血常規(guī)報告時，如果與歷史結(jié)果相比，HGB、RBC、HCT、MCV、MCH、MCHC、RDW-CV、RDW-SD這些參數(shù)變化不能用治療或病情解釋，就要考慮張冠李戴？同側(cè)抽血？乳糜血？紅細胞冷凝集？的可能，通過相應(yīng)方法進一步證實，給臨床提供準確可靠的檢測結(jié)果；3、因為血常規(guī)比其它檢測項目出報告快，在審核血常規(guī)結(jié)果時，如果發(fā)現(xiàn)了抽錯人或其他影響檢測結(jié)果的干擾因素，可盡快查詢該患者同一時間的其它檢測項目，避免其它檢測結(jié)果錯誤發(fā)出，這也是血常規(guī)審核工作的延續(xù)。綜上所述，在審核血常規(guī)報告時，我們要重視紅細胞參數(shù)的變化，抽絲剝繭，查找問題真相。糾正檢測結(jié)果的干擾，杜絕抽錯人，給患者一份真實可靠的檢測結(jié)果。
本文轉(zhuǎn)載自檢驗醫(yī)學網(wǎng)，作者：劉愛華 唐玉鳳
