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本文轉(zhuǎn)載自 檢驗醫(yī)學(xué) 作者 | 肖海軍 深圳市寶安區(qū)婦幼保健院檢驗科 點評者 | 樊愛琳 空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院檢驗科 社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是目前我國5歲以下兒童最常見的疾病種類之一，CAP感染病原種類多、癥狀多變、耐藥現(xiàn)象越發(fā)普遍等現(xiàn)象仍然給臨床診治帶來諸多困難與挑戰(zhàn)[1]。 在首診和治療過程中動態(tài)評估病情輕重是CAP必要的診治思路之一，目前實驗室常用的炎癥指標有C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）等，CRP與PCT臨床使用已趨成熟，而SAA是近幾年來新興的指標，現(xiàn)就一例SAA在混合感染所致新生兒支氣管肺炎診治中的臨床意義案例分享，為各位醫(yī)療同仁提供參考。 患者，41天男嬰，4天前接觸流涕、咳嗽兄長后出現(xiàn)輕咳，于9月12日至社區(qū)醫(yī)院就診，予小兒化痰止咳顆粒治療無效，咳嗽加重，有發(fā)熱、熱峰37.5℃；遂于9月14日至我院急診就診，予易坦靜、小兒氨酚黃那敏顆�？诜委�；9月15日至我院門診就診，胸片提示支氣管炎，建議住院治療，家屬拒絕，予加用紅霉素口服、霧化等治療； 15日夜間患兒咳嗽較前明顯加重，為陣發(fā)性連聲咳嗽，有痰不易咳出，伴顏面潮紅，口唇發(fā)紺，間有嘔吐，伴大量黃粘痰；有發(fā)熱，熱峰為38.4℃，遂于16日至我院兒科就診，擬“支氣管肺炎”收入我科。入院查體：T：36.8℃，HR：137次/分，R：46次/分，WT：4340g，身長：50cm。皮膚顏色正常，鞏膜正常，對光反射靈敏，呼吸平靜、無三凹征，雙肺聞及散在粗濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。 實驗室檢查結(jié)果： （1）血常規(guī)及炎癥指標：
（2）血清生化等實驗室指標：9月16日總干紅素升高至54.1μmol/L、尿素1.87mmol/L、肌酸激酶MB同工酶2.77ng/mL、動脈血O2分壓低至53.0mmHg，其余指標無明顯異常。 （3）病原學(xué)檢查：9月16日查甲流、乙流、副流感病毒Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、腺病毒抗原均為陰性，呼吸道合胞病毒為陽性，沙眼衣原體、肺炎支原體、百日咳桿菌核酸檢測均為陰性，血培養(yǎng)五天未發(fā)現(xiàn)細菌、真菌，痰培養(yǎng)一天發(fā)現(xiàn)流感嗜血桿菌陽性。 影像學(xué)檢查結(jié)果：胸廓對稱，雙側(cè)中下肺野紋理增多、增粗，肺野內(nèi)未見實質(zhì)性病變。兩肺門影不濃。心影大小形態(tài)正常。兩膈面光滑，肋膈角銳利�？紤]支氣管炎。
本病患病程初始未引起家屬的足夠重視，外院社康治療無效后當(dāng)月15日至本院門診就診，查WBC10.5×109/L、CRP：5.4mg/L，SAA：263.51mg/L。彼時CRP尚未增高，而SAA提示患兒體內(nèi)存在嚴重炎癥，但家屬對病情認識不清、拒絕住院治療。 16日復(fù)查CRP升高至30.6mg/L，而SAA則下降至48.65mg/L，說明15日羅紅霉素治療有效，患兒體內(nèi)炎癥已得到有效控制。住院治療后患兒咳嗽癥狀逐步減輕，進食及精神狀態(tài)恢復(fù)良好，18日患兒病情明顯好轉(zhuǎn)，SAA也下降至26.85mg/L，19日停紅霉素，后續(xù)觀治療至完全康復(fù)出院，CRP、SAA、PCT三個指標的變化趨勢與住院期間臨床表現(xiàn)相符。 CRP、SAA、PCT變化趨勢如下圖所示：
對比CRP、SAA、PCT三個指標發(fā)現(xiàn)，15日患兒初診時SAA水平相對于參考值（10mg/L）已升高26倍、提示病情嚴重，而CRP尚未升高；門診用藥后次日復(fù)查，SAA已明顯下降，此時CRP才顯著升高，說明CRP上升存在一定滯后性，SAA更適合用于門急診重癥患者的篩查。 住院期間CRP、SAA、PCT的變化趨勢與患兒病情恢復(fù)的臨床表現(xiàn)一致，說明三個指標都是反映病情變化趨勢的優(yōu)良指標，相較于PCT，SAA的變化幅度更大，對臨床使用更加友好。 CRP作為經(jīng)典炎癥標志物已在臨床廣泛使用，是細菌感染的敏感性指標，但對病毒感染不敏感或部分敏感[2]。PCT在診斷全身性細菌感染和膿毒血癥方面具有較高的敏感性和特異性，但由于對局部感染不敏感[3]，在門診運用上比較受限。 SAA是近幾年新興的炎癥標志物，感染后3~6h內(nèi)開始升高、上升幅度可達10~1000倍、半衰期僅50min[4]，可以作為感染性疾病早期篩查的敏感性指標和及時反映病情變化的優(yōu)良指標。 門急診通過檢測SAA可以有效篩查急重癥患者，對患者進行分流，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生風(fēng)險；同時，對住院患者進行動態(tài)監(jiān)測SAA，可以及時掌握患者的病情變化情況，協(xié)助指導(dǎo)臨床調(diào)整用藥方案，避免不必要的抗生素濫用。 兒童重癥肺炎病死率高，并可遺留后遺癥，需及早識別。然而兒童感染病原體種類繁多、臨床癥狀多變。如本病例患兒為機會性感染呼吸道合胞病毒后機體免疫力降低，誘發(fā)流感嗜血桿菌定植感染。 呼吸道合胞病毒是嬰幼兒急性下呼吸道感染最常見的病毒病原體，且易進展為嚴重的下呼吸道感染[5]；流感嗜血桿菌屬條件致病菌，當(dāng)機體免疫力低下或免疫功能不健全時即可引起感染[6]。 目前臨床上使用的各個炎癥標志物均有其優(yōu)勢，也有各自缺陷，SAA作為一個上升快、下降快的敏感性指標，與CRP等其他指標聯(lián)合使用有助于門急診區(qū)分輕重癥患者，同時為住院患者提供動態(tài)監(jiān)測方案，進一步提高臨床檢驗服務(wù)水平與能力。 【參考文獻】 [1]兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019年版)[J].中華臨床感染病雜志,2019(01):6-13. [2]周素芽,王麗娜,周琴,王麗.血清降鈣素原與超敏C-反應(yīng)蛋白在新生兒感染性疾病中的表達及其臨床評價[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2016,26(12):2837-2839. [3]血清降鈣素原檢測在兒童感染性疾病中的臨床應(yīng)用專家共識[J].中華兒科雜志,2019(01):9-15. [4]血清淀粉樣蛋白A在感染性疾病中臨床應(yīng)用的專家共識[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2019(03):186-192. [5]張拓慧,趙林清.人呼吸道合胞病毒的流行病學(xué)研究進展[J].病毒學(xué)報,2017,33(06):938-943. [6]潘芬,劉昌頎,王春,秦惠宏,張泓.兒童感染流感嗜血桿菌的流行病學(xué)及耐藥機制研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2016,26(24):5700-5703. |
