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本文轉(zhuǎn)載自 檢驗視界網(wǎng)，作者符明月 周慶有 符明月 | 鎮(zhèn)安縣醫(yī)院檢驗科檢驗師周慶有 | 鎮(zhèn)安縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師 近年來，我國經(jīng)濟(jì)狀況、環(huán)境衛(wèi)生等諸多方面的改善使寄生蟲病例大幅減少，導(dǎo)致我們?nèi)粘Ｔ诠ぷ髦袑纳x寄生體內(nèi)所造成的傳染病認(rèn)知更是甚少，特別是在我們基層檢驗科就體現(xiàn)的更為明顯。 但是由于世界經(jīng)濟(jì)全球化，人口流動頻繁，近年來在我們陜西省商洛市鎮(zhèn)安縣有許多年輕人選擇去非洲出國務(wù)工，增加了寄生蟲病感染的風(fēng)險，境外輸入病例增多。今天給大家分享一例我在2020年工作中遇到的一例因境外輸入間日瘧原蟲感染的寄生蟲傳染病例，希望能給我們基層檢驗工作有所啟發(fā)。 患者男，45歲，出國務(wù)工人員。以“間斷發(fā)熱2周”之主訴就診。2周前無明顯原因突然出現(xiàn)怕冷、寒戰(zhàn)，繼之高熱、出汗，在家測體溫最時達(dá)42℃，經(jīng)觀察持續(xù)約2小時左右，體溫可逐漸降至正常，感渾身酸痛無力，次日基本可恢復(fù)正常工作，經(jīng)觀察，上癥反復(fù)發(fā)作，每72小時發(fā)作一次，于當(dāng)?shù)卦\所就診給予口服抗生素（具體不詳），自覺效果差，為進(jìn)一步治療來我院就診。 本次發(fā)病后無明顯頭痛、惡心，無咳嗽、咳痰、咯血，食納、精神稍差，大小便基本正常。既往體健，5月前于非洲加納務(wù)工回國。 查體：T38.2神志清，精神差，急性熱病面容，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，心音正常，腹平軟，全腹無明顯壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢無明顯水腫；神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。 初步診斷：瘧疾（間日虐）。 結(jié)合流行病學(xué)史及臨床表現(xiàn)分析，考慮間日虐可能性較大，即送檢血常規(guī)和末梢血尋找瘧原蟲蟲體。 血常規(guī)結(jié)果顯示嗜酸性粒細(xì)胞無明顯增高，血沉加快，C反應(yīng)蛋白升高明顯，提示感染。如圖1所示：
圖1 患者血常規(guī)分析結(jié)果 血液分析儀WDF，散點圖：縱坐標(biāo)側(cè)向熒光強(qiáng)度(SFL)，橫坐標(biāo)側(cè)向散射光強(qiáng)度(SSC)，在影紅細(xì)胞同一水平線上，中性粒細(xì)胞散點圖下方區(qū)域為可能為感染惡性瘧原蟲的藍(lán)色散點圖[1]，見圖2。
圖2 紅色圈內(nèi)可能為惡性瘧原蟲出現(xiàn)區(qū)域 隨后進(jìn)行厚薄血膜涂片，厚、薄血膜染色鏡檢是診斷瘧疾最常用的方法。血涂片查見瘧原蟲可作為確診依據(jù)，對臨床的用藥指導(dǎo)是非常重要的。 我們制作了厚、薄血膜，經(jīng)吉姆薩染色后鏡檢，檢見早期滋養(yǎng)體期及裂殖體期蟲體如圖3、圖4所示： 早期滋養(yǎng)體（環(huán)狀體）:如圖3所示，可見胞質(zhì)成藍(lán)色，呈細(xì)環(huán)狀，中間有一個染色較淡的大空泡，環(huán)的兩端尖細(xì)，各自連接位于邊緣的紅色細(xì)胞核，似紅寶石戒指。環(huán)狀體約為紅細(xì)胞直徑的1/3，即早期滋養(yǎng)體。紅細(xì)胞內(nèi)通常只寄生1個瘧原蟲（間日瘧原蟲特點）。
圖4 厚血膜下的裂殖體 依據(jù)鏡檢結(jié)果和臨床表現(xiàn)我們初步確定此患者為間日瘧原蟲感染，第一時間與臨床接診大夫周醫(yī)生溝通，后送商洛市疾控中心復(fù)檢，一天后確診。立即給患者采用伯氨喹和氯喹藥物[2]，回訪服藥后第三天發(fā)熱癥狀消失，現(xiàn)身體狀況已經(jīng)恢復(fù)正常，在該病例匯報之前我們給這位先生聯(lián)系上，現(xiàn)在身體健康。 瘧疾需與黃熱病相鑒別，追問流行病學(xué)史知，患者在非洲務(wù)工期間存在周圍人群聚集性發(fā)熱，于當(dāng)?shù)卦\斷為“黃熱病”，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。黃熱病與間日虐同為蚊蟲傳播疾病，均為非洲流行性疾病，臨床以高熱、頭痛、黃疸、蛋白尿、相對緩脈和出血等為主要表現(xiàn)。 間日虐潛伏期14天，因人體免疫力的差異，溫帶地區(qū)有所謂長潛伏期蟲株，可長達(dá)8～14個月；臨床表現(xiàn)以間斷性畏寒、發(fā)冷、發(fā)熱、出汗、精神、食欲差等感染中毒癥狀為主要表現(xiàn)，間日虐患者間歇期精神迅速恢復(fù)，食欲恢復(fù)，又可照常工作。 該患者5月前曾于非洲務(wù)工，本次以“間歇性發(fā)熱2周”就診，隔天發(fā)熱1次，熱型比較規(guī)則，間歇期精神狀態(tài)基本正常，可恢復(fù)日常工作。 瘧疾為世界性的嚴(yán)重寄生蟲病，也是我國20世紀(jì)50年代提出的重點防治五大寄生蟲病之一。瘧原蟲為按蚊傳播的孢子蟲，是瘧疾的病原體。人是中間宿主，按蚊是終宿主。攜帶瘧原蟲的按蚊通過叮咬人而傳播，引起瘧疾寒熱往來發(fā)作，俗稱“打擺子”。 雖然我國已經(jīng)基本消除瘧疾，但是在國外一些國家瘧疾感染病例還是非常多，我們縣近年來出國人員明顯增多，輸入性境外瘧疾感染病例我們是第一次遇見，因此在我們?nèi)粘９ぷ髦幸訌?qiáng)這方面知識的補(bǔ)給，合理用藥，避免漏診。 通過血常規(guī)提示患者有感染，血常規(guī)異常散點圖應(yīng)該引起重視，鏡下在尋找瘧原蟲蟲體不同階段下要有耐心，提高對血液寄生蟲病的檢出率，避免漏檢，通過鏡下真實尋找到瘧原蟲的滋養(yǎng)體和裂殖體最終證實我們的判斷，給臨床的用藥提供了直接依據(jù)。 成功的厚薄血膜涂片是鏡下尋找瘧原蟲的基礎(chǔ)。在制作薄血膜的時候，要先用甲醇固定，厚血膜在制作過程中必須干透之后，充分溶血，然后在進(jìn)行瑞士染色，染色時間大概20分鐘左右為宜。 血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞沒有明顯升高，不能就此確定無寄生蟲感染，掉以輕心，必須結(jié)合手工法然后確定。 因為手工法時間較長，臨床對寄生蟲檢驗的初篩方法需求迫切，寄生蟲檢驗的初篩方法希望能在基層檢驗科普及開來。 本病例是一例境外輸入性瘧原蟲感染病例，在我們基層檢驗科是鮮為少見的。從散點圖分析再到瘧原蟲厚薄涂片聯(lián)合起來對該病例的確診有著非常重大意義，在基層檢驗科已經(jīng)基本上忽視了手工涂片鏡檢，過于依賴儀器，導(dǎo)致許多相同患者同一項目不同檢驗結(jié)果的情況時有發(fā)生，這個病例也給我們基層檢驗工作人員敲響了警鐘，無論時代怎么發(fā)展，雖然現(xiàn)在瘧原蟲檢驗已經(jīng)出了成品試劑，但是手工厚薄血膜涂片依然是確診瘧疾感染的金標(biāo)準(zhǔn)。 本病例充分體現(xiàn)出檢驗和臨床緊密相連。檢驗人員能洞察到血常規(guī)異常散點圖背后的奧秘，有不破樓蘭終不還的決心和耐心在幾百個視野下尋找到瘧原蟲的滋養(yǎng)體和裂殖體，將檢驗結(jié)果及時反饋給臨床，給臨床醫(yī)生診斷和治療提供可靠依據(jù)，快速解除患者痛苦，在和疾病進(jìn)行艱苦卓絕的這場戰(zhàn)役中，醫(yī)生是前鋒，我們檢驗人員就是堅實的后衛(wèi)。 李小萍，副主任技師，鎮(zhèn)安縣醫(yī)院檢驗科微生物專業(yè)組組長 參考文獻(xiàn) [1]Jerelyn W，Patricia G.Performance Evaluation of the Sysmex XE-2100 Hematology Analyzer[J]．Laborato—Ry Hematology，2000，6(2)：8392． [2]劉德全 劉瑞君《我國惡性瘧原蟲對抗瘧藥敏感性的現(xiàn)狀》. 來源：檢驗醫(yī)學(xué) |
