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本文轉(zhuǎn)載自 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)網(wǎng) 作者：郭緒平 單位：重慶三峽醫(yī)專附屬中醫(yī)院
患者謝xx，女，49歲，入院前4天，晨起發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部包塊，伴有腫脹疼痛，觸痛明顯，伴有口咽干。無潮熱、盜汗，無咳嗽、咯痰、咯血等癥狀。在院外個(gè)體診所輸液治療(自訴輸頭孢抗生素4天)，自訴包塊減小、疼痛減輕。 近日為求進(jìn)一步治療，前來我院，門診以“2型糖尿病、淋巴結(jié)炎”收治入院。 【入院診斷】患者神清，精神欠佳，左側(cè)頸部包塊，約3cm*2cm大，觸痛明顯，口干、多飲，大便正常、小便量多。近期體重未見明顯增減。 【既往史】既往體質(zhì)一般，2月前患有“2型糖尿病”病史，口服二甲雙胍格列美。血糖控制不佳；否認(rèn)“高血壓、慢性腎病、冠心病”等病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等病史，否認(rèn)其他外傷史，無輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。 【個(gè)人史】出生于原籍；月經(jīng)史： 從血常規(guī)報(bào)告上看除了N：79%增高↑，RBC、HGB、PLT基本正常，空腹血糖14.3mmmol/L、HBA1C：9.5%，肝腎功能正常，這些數(shù)據(jù)是乎符合臨床診斷，而且患者無其它明顯臨床癥狀。
但是我有兩個(gè)困惑：
RBC：5.22×1012/L，HGB：110g/L，不符合、不同步。 紅細(xì)胞是機(jī)體非常重要的一種細(xì)胞，是血常規(guī)當(dāng)中三大系列細(xì)胞之一，而血紅蛋白是主要存在于紅細(xì)胞內(nèi)有色素的蛋白。紅細(xì)胞主要的功能，比如攜帶氧氣，是通過血紅蛋白來實(shí)現(xiàn)的，所以血紅蛋白是紅細(xì)胞的功能單位。
血常規(guī)提示小細(xì)胞低色素 (MCV↓ MCHC↓ MCH↓)，但患者基本不貧血(HGB：110g/L 正常值的低線)，患者皮膚、粘膜無蒼白，肝、脾、淋巴結(jié)無腫大，鞏膜及皮膚粘膜無黃染，全身無出血點(diǎn)、紫瘢，無貧血史。
帶著困惑，一步一步的找原因：
血細(xì)胞直方圖和散點(diǎn)圖如圖所示：
報(bào)警提示小細(xì)胞性紅細(xì)胞。再看看紅細(xì)胞直方圖峰明顯左移，基底部變寬，小細(xì)胞不均一性但不貧血（MCV↓，RDW-CV↑）。血小板直方圖明顯異常，尾部明顯抬高，高于主峰，提示有小紅細(xì)胞或者破碎紅細(xì)胞干擾、或者血小板大小不均的情況等。 于是直接涂片：涂片結(jié)果是紅細(xì)胞以小紅細(xì)胞為主，形態(tài)無明顯異常；白細(xì)胞除了中性粒細(xì)胞百分比增高，其他無明顯異常；血小板大小不均，有大血小板和網(wǎng)狀血小板，血小板明顯增多。 首先看當(dāng)天的質(zhì)控，當(dāng)天的高中低值均在空。復(fù)查當(dāng)天的血常規(guī)，復(fù)檢結(jié)果與第一次接近，標(biāo)本肉眼未見明顯的凝聚、溶血、脂血，為了排除冷凝聚和冷球蛋白的存在，于是分別放置半小時(shí)，一小時(shí)，2小時(shí)，三次測定結(jié)果與第一次比較無明顯變化。
本次血常規(guī)采用的是BC6000PLUS測得的結(jié)果，該儀器對紅細(xì)胞和血小板采用的阻抗法計(jì)數(shù)（脈沖信號），血紅蛋白的濃度采用比色法測定，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類采取的熒光染色法（按照DNA，RNA的數(shù)量測定）。不難看出當(dāng)大血小板與紅細(xì)胞體積接近時(shí)儀器就有可能誤判，反之亦然。也就是說計(jì)數(shù)紅細(xì)胞時(shí)可能把大血小板計(jì)上了，因此紅細(xì)胞結(jié)果出現(xiàn)了虛高，計(jì)數(shù)血小板時(shí)也有可能把與血小板大小差不多的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)入血小板了，所以出現(xiàn)了血小板直方圖異常，由于紅細(xì)胞計(jì)數(shù)是按照1012/L計(jì)算，而血小板是按照109/L，一般情況下，紅細(xì)胞數(shù)量比血小板多10倍以上，因此紅細(xì)胞對血小板的干擾比血小板對紅細(xì)胞的干擾大，但也有例外。
從儀器到標(biāo)本是乎都沒有問題，會不會是藥物的原因：患者入院4天前，院外用了頭孢類藥物，感覺癥狀有所緩解。查閱了多種文獻(xiàn)，也沒有報(bào)道頭孢菌素會引起紅細(xì)胞高，血色素低的現(xiàn)象，只有氯霉素可以引起貧血，甚至再障，患者沒有使用過。于是詢問臨床，有什么原因可以解釋小細(xì)胞、高紅細(xì)胞與低血紅蛋白的情況，臨床也無法解釋，百思不得其解。
現(xiàn)在來談?wù)劵颊叩难Ｒ?guī)出現(xiàn)的怪異現(xiàn)象（兩個(gè)困惑）：女性月經(jīng)來潮時(shí)，會消耗大量的血小板，導(dǎo)致血小板減少，刺激骨髓產(chǎn)生大量的大血小板釋放入血(大血小板是因?yàn)闄C(jī)體大量消耗，提前釋放入血的不成熟血小板，它一邊成熟，一邊循環(huán)，一邊行使它的功能)。 49歲的女性，身體恢復(fù)的沒有年輕女性快，所以，在一周后我們?nèi)匀荒茉谘科幸姷皆S多大血小板，大血小板體積有時(shí)跟紅細(xì)胞差不多，而血小板和紅細(xì)胞因?yàn)闆]有核，所以都是進(jìn)入同一個(gè)通道按照體積大小計(jì)數(shù)，導(dǎo)致紅細(xì)胞計(jì)數(shù)假性升高，所以紅細(xì)胞與血紅蛋白不平行，第一個(gè)困惑解決了。 我們知道HCT是儀器測出的，代表紅細(xì)胞的壓積，是正常的（35.80），
結(jié)論：這個(gè)報(bào)告可以正常發(fā)出，而且是合理的�；颊邇�(nèi)科治療一周后，包塊明顯縮小為1.1cm*1.2cm（入院時(shí)3cm*2cm），患者要求出院。可惜患者從門診到住院只查了一次血常規(guī)，不過出院隨訪，患者完全康復(fù)。
這個(gè)案例提示我們檢驗(yàn)工作者，審核報(bào)告是最后一個(gè)、也是最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，對于異常的，難以解釋的結(jié)果，一定要想辦法把他搞明白，不能糊里糊涂的把報(bào)告發(fā)出，不要只看到數(shù)據(jù)本身，而是要讀懂?dāng)?shù)據(jù)背后的病因，不假思索的發(fā)報(bào)告，會導(dǎo)致臨床誤診或者造成不必要的檢查和治療，甚至?xí)o患者精神和財(cái)物帶來重創(chuàng)。檢驗(yàn)人一定要加強(qiáng)自身知識的儲備，以備不時(shí)之需。同時(shí)也提升了自己的乃至科室形象和社會地位。 |
