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內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）是臨床上評估腎小球濾過率（GFR）的常規(guī)實驗，但是需要收集24小時尿液，患者的依從性差，還要用體表面積校正（見圖1），所以臨床應用受到限制。Ccr應用于門急診和重癥患者時會水土不服，基于血肌酐（SCr）腎小球濾過率估算值（eGFR）則應運而生。筆者選取此典型案例介紹eGFR臨床應用情景。
患者女，42歲，因頭暈5天就診于心內(nèi)科。全自動危急值報告與登記系統(tǒng)在第一時間提示患者的肌酐水平為危急值（見圖2）。圖2 患者腎功能結(jié)果
筆者按常規(guī)流程對結(jié)果進行復查與確認。從接收標本到報告發(fā)放均未發(fā)現(xiàn)任何異常，實驗室檢測結(jié)果準確無誤，標本由心內(nèi)科送檢，患者臨床診斷是高血壓，此危急值與臨床診斷不符。是護士采集標本的問題？還是臨床診斷的問題？護士表示此時間段只采集了這一個患者的血液，經(jīng)核對并無張冠李戴的情況，可排除。因患者肌酐達到危急值水平，檢驗科醫(yī)生確定無誤后與管床醫(yī)生再次溝通，詢問了相關病史�；颊叽舜巍耙蝾^暈5天”來我院心內(nèi)科就診，在門診發(fā)現(xiàn)血壓明顯升高收住心內(nèi)科治療，既往有高血壓病史1年，否認糖尿病和慢性腎病等病史，初步臨床診斷考慮為高血壓病和頸椎病，患者曾在當?shù)蒯t(yī)院就診，自訴給予控制血壓治療，未曾得知自己腎功能異常（見圖3）。
腎功能檢查作為生化檢測的主要項目，已經(jīng)在臨床常規(guī)應用了很多年，報告出現(xiàn)明顯異常的可能性小，臨床醫(yī)生與筆者一時也是丈二和尚摸不著頭腦。由于患者不能提供既往的腎功能檢測報告單，考慮到患者血肌酐已經(jīng)達到尿毒癥水平，請腎內(nèi)科緊急會診，綜合已有的檢查結(jié)果，目前暫時考慮為慢性腎衰竭（CKD5期）轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科繼續(xù)治療。腎內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)患者腎臟彩超及其他輔助檢查結(jié)果得出：患者雙腎彩超結(jié)果顯示皮髓質(zhì)界線不清，雙腎實質(zhì)彌漫性病變（圖4），血常規(guī)提示患者中重度貧血（圖5），腎功能提示血肌酐升高且達到尿毒癥水平，（eGFR）3.48ml/l，BUN26.73mmol/l，電解質(zhì)示血鈣低、血磷高，將患者診斷為慢性腎衰竭（CKD5），建議患者行腎臟替代治療，患者考慮后行腹膜透析治療，透析后腎功能結(jié)果見圖6。
圖4 雙腎超聲報告
圖5 血常規(guī)結(jié)果
圖6 透析后結(jié)果
患者不詳細的就診經(jīng)歷給我們的臨床診療過程帶來了一個小插曲。也正是這樣，體現(xiàn)了醫(yī)務人員嚴謹?shù)膽B(tài)度。最后證明檢驗結(jié)果確實準確無誤，只是患者明確否認腎臟疾病的態(tài)度給我們造成了一定誤解。無論是在溝通還是在診療上，我們都需要反復斟酌確認。在臨床上這種現(xiàn)象并不少見，對于多次就診都沒有得知腎功能異常的情況下，就算是發(fā)現(xiàn)腎功能異常的�？漆t(yī)生也會存在溝通困難，特別是對先入為主的病人也需要反復溝通和耐心解釋才能得到患者配合。何況患者首次就診入住心內(nèi)科，給臨床醫(yī)生及檢驗科醫(yī)生造成一定的誤解。我們面對檢驗結(jié)果與臨床不符的情況時都會如臨深淵，面對復雜的臨床實際情況，無論是何種原因?qū)е碌膱蟾鎲伟l(fā)放錯誤，所帶來的后果都是無法想象的，所以我們的責任就是要保證報告單的質(zhì)量。腎臟有很強的代償能力，盡管慢性腎臟病變持續(xù)進展，也會因為臨床表現(xiàn)不明顯時被漏診。特別是疾病早期，很多病人都是發(fā)現(xiàn)血壓高和蛋白尿就診，這些病人大多都是在常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)的。在疾病中晚期，病人會因明顯的血壓異常而就診，容易被誤診為高血壓病，從而忽視腎臟疾病。慢性腎臟疾病的診斷需要通過臨床病史及輔助檢查綜合判斷，eGFR作為腎功能檢查項目是診斷和分期的重要依據(jù)之一。根據(jù)eGFR可以將CKD分為5期，即G1~G5期。G2期為早期腎功能下降，G3~G5期為腎功能受損[1]，見表1。臨床上常依此制訂治療方案并調(diào)整治療手段，如出現(xiàn)異常應及時調(diào)整由腎臟代謝或以腎臟排出為主的藥物。
將eGFR作為工具主要用于發(fā)現(xiàn)CKD，評估患者腎功能和用于治療決策[2]。eGFR的常用計算公式有MDRD和EPI公式，單位為[mL/ ( min﹒1.73m2)]。兩公式以SCr為基礎，根據(jù)患者年齡、性別、種族等參數(shù)計算結(jié)果，需要注意兩公式均不能用于兒童[3] 。eGFR=186×血肌酐（μmol/L）-1.154×年齡（歲）0.203×0.742（女性）×1.233（中國）
EPI（2012）公式：
eGFR=135×Min(SCr/κ,1)-а×Max(SCr/κ,1)-0.601×Min 女性：κ=0.7，а=-0.248；男性：κ=0.9，а=-0.411
由于eGFR具有敏感性優(yōu)于SCr，準確性與Ccr相當，且不需收集尿樣本的特點，我科LIS系統(tǒng)利用數(shù)據(jù)庫自動獲取相關參數(shù)自動計算eGFR，免去手工計算繁瑣工作，使得腎功能結(jié)果自動生成eGFR結(jié)果，使得其具備操作簡便且無需收取費用的優(yōu)點，在臨床上得到廣泛應用。檢驗結(jié)果與臨床病例資料大多數(shù)情況下都是相符的，出現(xiàn)問題時應全面確認檢驗前中后各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量，同時還要與臨床聯(lián)系，共同做好患者的診斷與治療工作。eGFR對于危急重癥患者慢性腎衰竭診斷、分期和治療評估都有很重要的臨床意義，臨床價值優(yōu)于SCr。eGFR是借助信息系統(tǒng)在SCr這顆老樹上開出的新花，臨床醫(yī)生用著好，患者依從性好，不占用寶貴的醫(yī)療資金，大家好才是真的好，這朵花才真香。該案例體現(xiàn)出作者積極且嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，全面質(zhì)量控制的工作思路，臨床與檢驗相結(jié)合的工作經(jīng)驗。當前檢驗項目日新月異，對他們臨床應用價值的評估和深層次的挖掘，必將成為檢驗科將來發(fā)展的重要工作任務。檢驗科是基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學之間的橋梁，檢驗技師是挑夫也是研究員。檢驗人員不以報告單上那句“僅對本標本負責”而推脫責任，臨床醫(yī)生不因病例資料與檢驗結(jié)果大相徑庭而不信任技術人員，臨床和檢驗通力合作始終以患者為中心是本案例體現(xiàn)出的最大價值。[1]徐文俊,李甲勇,李會丹. 不同eGFR公式與ACR聯(lián)合應用在腎功能損傷高危人群中的臨床價值[J]. 檢驗醫(yī)學,2021,36(1):13-19. DOI:10.3969/j.issn.1673-8640.2021.01.003.[2] Smith DH, Schneider J, Thorp ML, et al. Clinician’s use of automated reports of estimated glomerular filtration rate: A qualitative study[J]. BMC Nephrology,2012(1):154.[3]王學晶. 臨床實驗室應關注估算腎小球濾過率的報告[J]. 中華檢驗醫(yī)學雜志,2016,39(12):888-891. DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-9158.2016.12.005.
