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本文轉(zhuǎn)載自 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué) 蔣鸝 | 山西醫(yī)科大學(xué)第六醫(yī)院檢驗(yàn)科 武燕萍 | 山西醫(yī)科大學(xué)第六醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 該案例由于患者及其家屬的依從性極差，導(dǎo)致已經(jīng)明確診斷的疾病，不能按照診療方案進(jìn)行，期間出現(xiàn)病情反復(fù)、加重，繼發(fā)感染難控制，意識障礙，菌群失調(diào)導(dǎo)致真菌感染等。 患者雷某，男，66歲，診斷：右肺惡性腫瘤（鱗癌，TxN3M1CIVB期），骨轉(zhuǎn)移，右側(cè)胸腔積液，淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤（左側(cè)腹股溝），阻塞性肺炎（右肺），II型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒，竇性心動過速，膽囊結(jié)石，橋本氏甲狀腺炎，繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥，真菌感染。 2014年外院行右肺中下葉切除術(shù)后，化療6周期（多西他賽+奈達(dá)鉑）、中間放療20次； 2018年4月出現(xiàn)腳跟部骨轉(zhuǎn)移，再次化療（多西他賽+奈達(dá)鉑）10次，病情好轉(zhuǎn)； 2018年9月出現(xiàn)脛骨骨轉(zhuǎn)移，放療15次； 2019年1月咳嗽、咳痰、喘息癥狀加重，再次化療（順鉑+依托伯苷）3次，效果欠佳，再次放療20次； 2019年3月開始口服安羅替尼；后因病情進(jìn)展（脛骨轉(zhuǎn)移加重），停安羅替尼，化療2次效果欠佳；再次放療20次后，繼續(xù)口服安羅替尼，出現(xiàn)左側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 2020年7月開始“特瑞普利單抗”免疫治療，每21日1次，維持治療5次； 2021年1月15日出現(xiàn)意識障礙，手舞足蹈，不能交流，左側(cè)肢體活動不利，伴有喘息較前加重。于1月16日入院，血常規(guī)回報(bào)：白細(xì)胞8.71×109/L、中性粒細(xì)胞百分比78.6%。頭顱CT未見腦出血。給予抗感染、解痙平喘、祛痰等對癥治療后，未見好。1月16日神內(nèi)科醫(yī)師會診建議營養(yǎng)神經(jīng)治療。1月17日患方自動出院，放棄治療。出院后自行給藥“卡瑞利珠單抗”，抗腫瘤免疫治療4次。 2021年2月25日出現(xiàn)咳痰喘進(jìn)行性加重，3月5日入院，完善檢查、給予抗感染、平喘對癥治療，患方拒絕霧化治療。3月9日主任醫(yī)查房提出完善甲功三項(xiàng)等相關(guān)內(nèi)分泌檢查，甲功回報(bào)：TSH 2.38 uIU/mL,FT3 2.56 Pmol/L,FT4 10.88 Pmol/L。3月10日病情穩(wěn)定出院。 2021年3月11日17:30患者飲食中嗆咳，咳痰喘加重，伴有意識障礙。血常規(guī)回報(bào)：白細(xì)胞15.64×109/L、中性粒細(xì)胞百分比94%；PCT 0.133ng/mL；CRP 80.46mg/L。來院時(shí)下病危，經(jīng)抗感染（頭孢曲松2g/次，1次/日），解痙平喘，營養(yǎng)支持對癥治療后，搶救成功。經(jīng)治療咳痰喘好轉(zhuǎn)，仍意識模糊。3月13日頭顱增強(qiáng)CT回報(bào)未見腦轉(zhuǎn)移。飲食嗆咳，患方經(jīng)醫(yī)生反復(fù)交代同意留置胃管。 3月14日主任醫(yī)師查房見口腔內(nèi)多發(fā)白色粘膜斑，警惕真菌感染，囑患者多漱口；左肺聞及濕啰音，考慮合并左肺感染，革蘭陰性菌感染可能性大，升級抗生素（頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g/12h），當(dāng)日患者自行拔出胃管。 3月15日經(jīng)患方同意再次留置胃管，約束手腳。3月17日病情平穩(wěn)，鎖骨下靜脈穿刺置管，予以注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合體）聯(lián)合卡鉑化療。3月18日見口腔黏膜多發(fā)白色潰瘍，經(jīng)患方同意，行床旁氣管鏡檢查，未見新生物，送灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，真菌培養(yǎng)+藥敏，涂片檢查。 3月18日回報(bào)直接涂片鏡檢結(jié)果陰性（因連續(xù)使用抗生素8日）。檢驗(yàn)師于3月20日分純菌涂片鏡檢真菌（圖1、圖2）
圖2.光滑念珠菌平板 與臨床溝通了解患者病情，3月22日回報(bào)光滑念珠菌及藥敏結(jié)果，臨床依據(jù)藥敏報(bào)告加用伏立康唑。3月20日甲功回報(bào)：TSH10.09 uIU/mL,FT3 2.67 Pmol/L,FT4 10.31Pmol/L。建議口服左旋甲狀腺素片，患方要求自備。3月27日病情穩(wěn)定出院。 自2014年發(fā)現(xiàn)橋本氏甲狀腺炎，繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥以來，患者長期自備口服左旋甲狀腺素鈉片100μg/次,1次/日，病程中患者自行停藥，未告知醫(yī)生。 2021年4月起至今，患者遵醫(yī)囑自備口服左旋甲狀腺素鈉片125μg/次，1次/日，監(jiān)測甲功正常，患者病情平穩(wěn)，按計(jì)劃就診治療。 肺癌方面：此患者雖診斷明確，但放化療及免疫治療中均未監(jiān)測腫瘤標(biāo)志物，沒有客觀的數(shù)據(jù)支撐抗腫瘤治療是否有效。 甲功方面：患者有橋本氏甲狀腺炎，因肺癌術(shù)后免疫治療，導(dǎo)致甲狀腺損傷，加重甲狀腺功能減退癥，早期癥狀不典型，故應(yīng)早期監(jiān)測甲功TSH和FT4，并增加頻次。 真菌感染方面：肺泡灌洗液中培養(yǎng)出真菌在臨床病例中大部分考慮口腔定植菌進(jìn)入，檢驗(yàn)師通過跟臨床溝通，了解此患者免疫低下，培養(yǎng)結(jié)果為光滑念珠菌，對臨床有診斷意義。隨及時(shí)出具藥敏報(bào)告，幫助醫(yī)生精準(zhǔn)治療病原菌。 此案例中患者自備左旋甲狀腺素片，醫(yī)生對患者是否能按時(shí)按量服用的關(guān)注度減少。 患者既往有肺癌骨轉(zhuǎn)移及腹股溝轉(zhuǎn)移，2021年1月出現(xiàn)意識障礙時(shí)，首先考慮腦轉(zhuǎn)移，請神內(nèi)科會診后，患方依據(jù)會診醫(yī)師意見推理疾病進(jìn)展，拒絕繼續(xù)住院治療，出院后自行給藥“卡瑞利珠單抗”，抗腫瘤免疫治療4次；2021年3月出現(xiàn)肺炎癥狀住院并搶救，除外重癥肺炎，化驗(yàn)血?dú)夥治�、電解質(zhì)、肝腎功，不支持肺性腦病、代謝性腦病、肝性腦病、腎性腦病，CT排除腦轉(zhuǎn)移、腦梗死、腦出血。后考慮免疫檢查點(diǎn)抑制劑加重甲狀腺功能減退。詢問左旋甲狀腺素片服藥情況后，反復(fù)叮囑按時(shí)按量服藥，停用“卡瑞利珠單抗”。因甲功監(jiān)測指標(biāo)不理想，增加用量維持至今，患者病情平穩(wěn)。 患者本身體型肥胖，昏迷入院時(shí)未關(guān)注全身浮腫，現(xiàn)回憶雙下肢均有水腫，但癥狀不典型。由于患者左側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移致淋巴結(jié)腫大，壓迫血管，導(dǎo)致靜脈回流受阻，下肢有凹陷，病因解釋成立，未考慮甲減相關(guān)癥狀。服用甲狀腺素片后，患者全身浮腫減輕，家屬發(fā)現(xiàn)患者明顯消瘦，脖子變細(xì)，支持診斷成立。 檢驗(yàn)部分： 肺癌方面：動態(tài)監(jiān)測腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)變化可反映治療效果并指導(dǎo)臨床及時(shí)調(diào)整藥物用法用量。 甲功異常方面：有甲狀腺功能異常的患者，在應(yīng)用免疫檢查點(diǎn)抑制劑之后，容易導(dǎo)致原有甲狀腺功能異常復(fù)發(fā)或者是加重。需要加強(qiáng)監(jiān)測甲功并及時(shí)調(diào)整用藥來維持正常甲狀腺功能。對于TSH＞10 mLU／L而FT4水平正常的患者，可繼續(xù)免疫治療同時(shí)給予左旋甲狀腺素（1.6μg／kg，每日1次）治療，目的是使TSH水平維持正常水平，避免不可逆的功能損害[2]。 真菌感染方面：肺部有惡性腫瘤的患者中曲霉和念珠菌是最常見定植菌，患者的免疫狀況在鑒別是定植菌還是肺部真菌感染有重要參考價(jià)值，在免疫低下的患者中肺部真菌感染發(fā)病率顯著高于免疫正常的患者[1]。多重耐藥菌可能粘附在孢子、菌絲上，加重真菌感染癥狀。因此，免疫力低下患者加用抗真菌藥后可能對患者獲益更大。 臨床部分： 依據(jù)免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)甲狀腺損傷的管理及隨訪流程（圖3）[3]，該患者不適用繼續(xù)免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療。
圖3.免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)甲狀腺損傷的管理及隨訪流程 該患者病程中昏迷、水腫，考慮免疫檢查點(diǎn)抑制劑誘發(fā)甲狀腺功能減退出現(xiàn)粘液性水腫。病程中有應(yīng)用激素、補(bǔ)充甲狀腺素治療（但用量比照文獻(xiàn)偏低）。 在患者出現(xiàn)昏迷、水腫時(shí)，未完善甲功檢查，無法明確有無甲狀腺功能減退。 此患者肺惡性腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移，放化療后、抗腫瘤免疫治療后，反復(fù)住院，反復(fù)應(yīng)用廣譜抗生素，激素等，存在機(jī)體免疫力低下，容易導(dǎo)致菌群失調(diào)、二重感染，病程中繼發(fā)感染白色念珠菌（鵝口瘡癥狀）及光滑念珠菌（肺泡灌洗液），加重了肺炎（白細(xì)胞：15.64×109/L、中性粒細(xì)胞百分比94%；CRP 80.46mg/L），所以升級抗生素后效果仍不理想，后增加抗真菌藥后效果顯著。 有甲狀腺功能異常疾患時(shí)，尤其在接受抗腫瘤免疫治療過程中應(yīng)定期監(jiān)測甲狀腺功能，以量化指標(biāo)指導(dǎo)臨床治療。 建議臨床今后發(fā)現(xiàn)患者有鵝口瘡癥狀時(shí)，可請皮膚科會診，送檢口腔分泌物真菌培養(yǎng)+藥敏，盡早系統(tǒng)治療。 建議出現(xiàn)像3月11日（白細(xì)胞15.64×109/L、中性粒細(xì)胞百分比94%；PCT 0.133ng/mL；CRP 80.46mg/L，患者昏迷搶救）類似情況時(shí)，在使用抗生素前吸痰做細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，如果伴隨發(fā)熱癥狀，加抽血培養(yǎng)。出現(xiàn)3月14日左肺聞及濕啰音時(shí)，雖已使用抗生素，但效果不佳時(shí)，仍可做痰培養(yǎng)檢測。 由于患者及家屬的認(rèn)知問題，刻舟求劍，自設(shè)治療方案，多次拒絕配合檢查、治療。病情稍有改善，就故步自封，導(dǎo)致多次非計(jì)劃二次入院。該患者有甲狀腺功能減退癥，但自行停藥；應(yīng)加強(qiáng)溝通，指導(dǎo)規(guī)律用藥，避免病情加重。因患者肺惡性腫瘤，在病程中應(yīng)用免疫檢查點(diǎn)抑制劑，更需密切監(jiān)測甲功變化，指導(dǎo)治療。 臨床工作中醫(yī)患溝通環(huán)節(jié)在診療過程中起著至關(guān)重要的作用。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)溝通技巧的學(xué)習(xí)。總是去安慰，常常去幫助，有時(shí)去治愈。讓患方積極配合治療才能收到預(yù)期效果。 檢驗(yàn)部分（秦大鵬副主任檢驗(yàn)師）： 肺癌方面: 已確診的腫瘤患者仍需動態(tài)監(jiān)測腫瘤標(biāo)志物以指導(dǎo)臨床用藥。 甲功方面: 檢驗(yàn)師發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)反饋臨床，指導(dǎo)后續(xù)治療。 感染方面：此案例中檢驗(yàn)師在免疫低下的癌癥患者肺泡灌洗液中培養(yǎng)出真菌，警覺性很高，及時(shí)提醒臨床并出具藥敏報(bào)告指導(dǎo)精準(zhǔn)用藥，降低病原菌耐藥基因的產(chǎn)生幾率，也是對患者的保護(hù)。 臨床部分（賈衛(wèi)華主任醫(yī)師）： 該患者為肺惡性腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移存活7年患者，得益于病程中的醫(yī)患高度配合。但隨病情進(jìn)展及加重時(shí)，患方對醫(yī)生信任度下降，自行改變治療方案。得益于相關(guān)化驗(yàn)檢查手段，給予臨床醫(yī)生更多的信心。該患者病程中合并真菌感染，得益于微生物室及時(shí)出具的微生物學(xué)培養(yǎng)結(jié)果，臨床醫(yī)生可針對性抗感染治療。病程中患者出現(xiàn)甲狀腺功能低下，檢驗(yàn)科提供甲功異常報(bào)告，量化指標(biāo)精準(zhǔn)指導(dǎo)左旋甲狀腺素片的使用劑量，得以維持正常的甲狀腺功能，避免不可逆的功能損害。當(dāng)然，人體是一個整體，需要綜合臨床各種情況，綜合支持，對癥治療。 參考文獻(xiàn)： [1]郟琴,皮衛(wèi)峰,王妍敏,蔡蓉,劉乾,管文斌,郭雪君.肺泡灌洗液在診斷真菌性肺炎中的價(jià)值[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2014,13(06):569-573. [2]賀嬌,劉寶剛.肺癌免疫治療導(dǎo)致甲狀腺功能異常[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2021,29(14):2559-2562. [3]免疫檢查點(diǎn)抑制劑引起的內(nèi)分泌系統(tǒng)免疫相關(guān)不良反應(yīng)專家共識(2020)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2021,37(01):1-16. |
