|
|
本文轉(zhuǎn)載自檢驗醫(yī)學(xué)網(wǎng) 作者：吳昊 邵文琦 單位：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗科 血清促甲狀腺激素（Thyroid-stimulating hormone，TSH）是評估甲狀腺功能最敏感的標志物[1]，尤其適用于早期診斷下丘腦-垂體-甲狀腺軸相關(guān)疾病，及左甲狀腺素鈉片（優(yōu)甲樂）替代治療的監(jiān)測。如果在工作中遇到TSH結(jié)果明顯與患者臨床表現(xiàn)不符，除了從患者的臨床診療、實驗室檢測過程中尋找原因外，也應(yīng)從標本本身可能存在的一些異常干擾因素著手考慮。 案例報告 01 患者，女性，53歲。2021年3月于我院體檢時，發(fā)現(xiàn)TSH顯著升高，檢測結(jié)果為 85.5 μIU/mL（參考區(qū)間：0.27-4.20 μIU/mL）（圖1），F(xiàn)T3、FT4、T3和T4結(jié)果均正常。我們查閱了患者體檢記錄，未提及甲狀腺功能減退相關(guān)臨床癥狀，B超未見甲狀腺異常。為什么會出現(xiàn)如此異常的TSH檢測結(jié)果？ 圖1：患者的甲狀腺功能檢測結(jié)果 案例分析 02 首先，我們排查了檢測儀器運行和TSH室內(nèi)質(zhì)控，均未見異常。隨后，通過梯度稀釋試驗證明樣本存在異常干擾，即將原血清進行2倍、4倍、8倍和16倍稀釋后，再分別檢測TSH的含量，檢測結(jié)果與稀釋比例不呈線性關(guān)系。已有研究報道，類風(fēng)濕因子、異嗜性抗體或巨-TSH（TSH-免疫球蛋白復(fù)合物）等TSH檢測干擾因素可造成稀釋結(jié)果的非線性[2, 3]。我們對樣本進行了類風(fēng)濕因子檢測，結(jié)果為陰性，基本排除了這一干擾因素。因此，我們重點分析異嗜性抗體和巨-TSH這兩種干擾因素。 圖2：梯度稀釋試驗線性圖 異嗜性抗體 異嗜性抗體（Heterophilic antibody，HA）包括天然抗體和一些自身抗體，產(chǎn)生的原因可能是由于食用含某些動物成分的食物、接受單抗類藥物治療、與動物長期接觸或疫苗接種等。HA通常能夠與兩種或兩種以上其它物種的抗體產(chǎn)生反應(yīng)，屬于親和力較低的結(jié)合反應(yīng)[4]。人體內(nèi)最常見的HA是人抗鼠抗體（Human anti-mouse antibodies，HAMA），可干擾多種使用鼠抗人抗體的免疫檢測方法。 在雙抗體夾心法中，HA可充當(dāng)待測抗原，與檢測試劑中使用的捕獲抗體和標記抗體同時結(jié)合形成抗原抗體復(fù)合物，引起檢測信號假性升高（圖3中）；或HA分別與捕獲抗體、標記抗體結(jié)合，從而抑制待測抗原與試劑中抗體結(jié)合，導(dǎo)致檢測信號假性降低（圖3右）[1]。 圖3：異嗜性抗體干擾檢測機理示意圖 （https://www.dianova.com/en/faq/heterophilic-blocking-reagents-hama/） HA與試劑中的捕獲抗體和標記抗體結(jié)合方式有兩種，一種是結(jié)合試劑抗體的Fc段，這也是大多數(shù)HA干擾檢測的結(jié)合方式；另一種是結(jié)合試劑抗體的Fab段，又稱為獨特型干擾（idiotypic interaction），這種干擾形式非常罕見，僅出現(xiàn)在一些接受過動物抗體治療的患者中[5]。 案例討論 03 本實驗室TSH檢測試劑盒使用的是鼠源Fab段加人源Fc段的嵌合抗體，可有效避免HAMA抗體結(jié)合鼠抗Fc段形成干擾[6]。但這仍不能排除干擾抗體結(jié)合Fab段，即獨特型干擾。另外，有研究發(fā)現(xiàn)鼠源血清也難以封閉獨特型干擾的HAMA抗體，但異嗜性抗體阻斷劑（heterophilic blocking tubes，HBT）可更加有效地去除異嗜性抗體干擾[7]。因此，我們使用HBT處理本案例血清，以無HAMA抗體干擾的血清標本作陰性對照。本案例血清未經(jīng)HBT處理與使用HBT處理后檢測TSH，結(jié)果分別為85.5μIU/mL和85.3μIU/mL，無顯著偏差，可排除HA干擾。 巨-TSH 巨-TSH是由TSH與體內(nèi)存在的抗TSH抗體（通常為IgG）結(jié)合形成的復(fù)合物。據(jù)報道，巨-TSH的發(fā)生率為0.6～1.6%[8]。巨-TSH無生物學(xué)活性，含巨-TSH的患者血清中僅少量TSH保持游離狀態(tài)，延緩TSH的整體代謝。然而目前商品化的檢測試劑盒無法區(qū)分巨-TSH和有生物活性的TSH，可導(dǎo)致TSH檢測結(jié)果假性升高，而患者無甲狀腺功能異常表現(xiàn)、甲狀腺激素水平正常[8]。 案例討論 04 鑒定巨-TSH的金標準為凝膠過濾色譜法（gel filtration chromatography，GFC），GFC法可根據(jù)分子量大小將TSH的不同組分分開，從而鑒定出巨-TSH。但這種方法需要特定的色譜柱和色譜儀，未被臨床實驗室廣泛應(yīng)用。此外，由于巨-TSH絕大部分都是TSH與IgG形成的復(fù)合物，還可使用Protein G瓊脂糖珠結(jié)合IgG將巨-TSH聚集沉淀的方法進行去干擾驗證實驗[9]。 除上述兩種方法外，實驗室通常使用聚乙二醇（PEG）聚集沉淀血漿或血清中的巨-TSH以去除干擾。我們使用25% PEG 6000溶液與患者血清進行1：1混合，離心后檢測上清中的TSH含量，以無巨-TSH干擾的血清標本作對照。結(jié)果顯示對照血清PEG沉淀后TSH的回收率為73.1%，而本案例血清TSH由原先的85.5μIU/mL降至3.2μIU/mL，回收率僅為3.7%。基于此結(jié)果，我們推斷本案例患者TSH的升高極可能是受到巨-TSH的干擾。 然而有研究發(fā)現(xiàn)一些患者標本異常增高的TSH結(jié)果雖能被PEG沉淀糾正，但通過金標準GFC方法驗證實際上并不存在巨-TSH。這可能是TSH本身分子特性導(dǎo)致部分游離的TSH也被沉淀[10]，說明 PEG 驗證有一定的局限性，結(jié)果解讀時需要注意。 案例總結(jié) 05 在本案例中，我們結(jié)合患者臨床情況、檢測系統(tǒng)運行情況以及多種實驗手段探尋了TSH異常升高的原因，最終，通過PEG沉淀實驗將可能性指向巨-TSH干擾。此外，還有一些上文未詳細提及的影響因素在結(jié)果分析時也需要考慮，如TSH存在晝夜節(jié)律現(xiàn)象，最低值出現(xiàn)在傍晚，睡眠時最高，因此遇到多次檢測結(jié)果差異大時需要結(jié)合采樣時間進行分析。其他還有諸如藥物、抗鏈霉素抗體、抗釕抗體、抗核抗體等也可干擾包括TSH在內(nèi)的眾多免疫檢驗項目，如有需要也應(yīng)對這些干擾因素進行排查。 在審核檢驗項目結(jié)果時，需要關(guān)注多項目間的邏輯關(guān)系（常見模式與異常模式），時刻保持警惕，及時發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)果，積極與臨床進行溝通，從專業(yè)角度提供可靠、有效的解決方案。 |
