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重復收費？血氣檢測電解質再度掀起醫(yī)保風浪

近期，有關醫(yī)療收費謎團的話題引發(fā)熱議，同類項目檢測游離于收費合理化的邊緣，但究其根源，仍存在爭議。首當其沖的是血氣電解質與生化電解質涉及重復收費的問題，或許這將面臨醫(yī)保局的相應懲罰？今后血氣分析不能再同時檢測電解質？諸多疑問，困擾重重。

今天我們就針對此臨床問題展開深入的探討。首先，讓我們一起回顧下這些常用知識：

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一、什么是電解質

電解質是人體體液中存在的離子，主要有鉀離子（K⁺）、鈉離子（Na⁺）、鈣離子（Ca²⁺）、鎂離子（Mg²⁺）、氯離子（Cl^-）、碳酸氫根（HCO₃^-）、磷酸氫根（H₂PO₄^-）、硫酸根（SO₄^2-），以及乳酸和一部分蛋白質。

具有維持體液滲透壓、保持體內液體正常分布的作用，是人體體液的主要組成成分，參與機體重要的生理和生化過程。正常情況下，機體具有完善的緩沖和調節(jié)系統(tǒng)；通過緩沖體系、肺、腎臟的代償，維持水、電解質和酸堿平衡穩(wěn)定狀態(tài)。

二、什么是血氣分析

血氣分析是應用血氣分析儀，通過測定人體血液的H⁺濃度和溶解在血液中的氣體（主要指CO₂、O₂），來了解人體呼吸功能與酸堿平衡狀態(tài)的一種手段，它能直接反映肺換氣功能及其酸堿平衡狀態(tài)。采用的標本常為動脈血。

適用于：低氧血癥和呼吸衰竭的診斷；呼吸困難的鑒別診斷；昏迷的鑒別診斷；手術適應癥的選擇；呼吸機的應用、調節(jié)、撤機；呼吸治療的觀察；酸堿失衡的診斷等。

血氣分析儀可直接測定的有動脈氧分壓（PaO₂）、動脈二氧化碳分壓（PaCO₂）、酸堿度（pH）、電解質（K⁺、Na⁺、Cl^-、Ca²⁺）、乳酸（Lac）、葡萄糖（Glu）并推算出一系列參數(shù)，最多可測定30多項指標。

血氣分析屬于動態(tài)變化指標監(jiān)測手段，特別是在循環(huán)、呼吸、代謝系統(tǒng)發(fā)生急劇變化時，需要連續(xù)檢測以分析病因，監(jiān)測患者病情變化。

三、血氣分析同時檢測電解質的重要性

1、二氧化碳（CO₂）

二氧化碳（CO₂）在血液中有三種存在形式：①物理溶解（占總量的8.8%）；②HCO₃^-結合（占總量的77.8%）；③與Hb結合成氨基甲酸血紅蛋白（占總量的13.4%），HCO₃^-是血液運輸CO₂的最主要形式。

2、陰離子間隙（AG）

陰離子間隙（AG）是指血漿中未測定的陰離子（UA）與未測定的陽離子（UC）濃度間的差值，即AG=UA—UC。由于細胞外液中陰陽離子總當量數(shù)相等，故有：已測定陽離子（Na⁺）+未測定陽離子（UC）=已測定陰離子（Cl^-+HCO₃^-）+未測定陰離子（UA）。通過公式換算，故AG=Na⁺-（Cl^-+HCO₃^-）。

AG是評價體液酸堿平衡情況的一項重要指標，不但可以鑒別不同類別的代謝性酸中毒，還對許多潛在的致命性疾病的診斷，特別是對多重ABD（酸堿失衡）中的代謝性酸中毒提供了重要的線索。在ABD判斷中可判斷高AG型代謝性酸中毒、代謝性堿中毒合并高AG型代謝性酸中毒、混合型代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒合并高AG型代謝性酸中毒、呼吸性堿中毒合并高AG型代謝性酸中毒、TABD（三重酸堿失衡）。

3、鉀離子（K⁺）

鉀離子（K⁺）是細胞內液中濃度最高的陽離子，Na⁺-K⁺-ATP酶是保持細胞內外Na⁺與K⁺電化學梯度的主要通道蛋白質。每轉運3個Na⁺和2個K⁺需要消耗1個ATP分子。當出現(xiàn)代謝性酸中毒伴有組織缺氧時，機體能量代謝障礙，Na⁺-K⁺-ATP酶受到抑制，在電勢差的影響下，細胞內高濃度的K⁺向細胞外被動運輸，而細胞外的Na⁺向細胞內擴散。

當細胞外的H⁺濃度增加時，細胞膜兩側的電位差發(fā)生改變，在電位差的影響下，細胞外液的H⁺向細胞內擴散，而細胞內的K⁺向細胞外擴散。

因此，在機體出現(xiàn)代謝性酸中毒時，PH值每降低0.1，K⁺升高0.5~0.7mmol/L，呼吸性酸中毒時，在缺氧不明顯的情況下，PH值每降低0.1，K⁺升高0.1mmol/L。同理，在堿中毒中，PH值與鉀離子濃度變化與之相反。

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四、血氣電解質與生化電解質的區(qū)別

1、血氣電解質與生化電解質，由于檢測系統(tǒng)、檢測原理以及檢測設備不同，會導致檢測結果差異。用于血氣分析時，對于同一患者同一管血，酸堿失衡類型的判斷會出現(xiàn)差異。

2、血氣分析一般采用動脈血，動脈血中鉀離子低于靜脈血，一般為靜脈血K⁺=動脈血K⁺×0.85+1.14 mmol/L。

3、動脈血（Na⁺-Cl^-）的值與靜脈血（Na⁺-Cl^-）的值相差1-10不等，在計算陰離子間隙（AG）時，會出現(xiàn)結果偏差。

4、血氣分析時一般采用動脈血氣針，血氣針含有肝素抗凝劑，可避免假性高血鉀癥。

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其次，由于血氣電解質與生化電解質本身存在一定的結果差異，所以檢測血氣分析的患者，同時可能需要連續(xù)監(jiān)測AG、K⁺、HCO₃^-等參數(shù)，以此快速鑒別患者的內環(huán)境酸堿失衡的原因，從而進一步選擇針對性的診療方案。

另外，臨床為有效降低患者診療費用，還可采用一次性干式測試卡，通過不同的血氣項目組合進行檢測，減少醫(yī)保支出，比如：血氣+電解質五項：pH、 PaO₂、PaCO₂、K⁺、Na⁺、Cl^-、Ca²⁺。臨床科室、檢驗科與醫(yī)保局也可進行充分溝通，在滿足臨床需求的基礎之上，在不同時間段針對性地選擇生化或血氣進行檢測，以保障患者安全的同時，控制患者醫(yī)療費用的支出。

打造有價值的臨床產品、落實民生醫(yī)保政策是構建和諧醫(yī)療生態(tài)的基礎保障之一，本固枝榮，健康關乎民生發(fā)展大計。尤其在POCT領域，如何更高效、更全面地一次性輸出具有高精度的檢測結果尤為重要，普惠于民，讓患者不再望”數(shù)“生畏。

【參考文獻】

[1]《臨床生化化學檢驗》-徐克前

[2]陳延偉.陰離子間隙在臨床各科的應用-中國醫(yī)療器械信息1006-6568（2017）21-0032

[3]王生成.血氣分析中的電解質與血生化不一致時，該以哪個為準？-呼吸時間