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本文轉(zhuǎn)載自張洋 周洲 定向點(diǎn)金 金寶 凝血即時(shí)檢驗(yàn)（POCT）因其操作簡(jiǎn)便，它與中心實(shí)驗(yàn)室相比具有更短的周轉(zhuǎn)時(shí)間（TAT）而在臨床中得到廣泛的應(yīng)用。但是隨著國外、國內(nèi)凝血POCT檢測(cè)設(shè)備種類越來越多，檢測(cè)方法及檢測(cè)項(xiàng)目也呈現(xiàn)多樣性，因此在使用的過程中存在一些共性問題需要引起臨床的重視： 同一個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目與中心實(shí)驗(yàn)室的可比性是在選擇設(shè)備時(shí)需要考慮的問題； 凝血POCT檢驗(yàn)設(shè)備在用于凝固時(shí)間的測(cè)定時(shí)，需要精確到秒值，但一些廠家的凝血POCT檢驗(yàn)設(shè)備沒有內(nèi)部質(zhì)控系統(tǒng)，會(huì)造成巨大的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)； 凝血POCT應(yīng)用領(lǐng)域特殊，常用于抗凝藥物的監(jiān)測(cè)、凝血狀態(tài)的評(píng)估及疾病的診斷，因此廠家是否對(duì)不同檢測(cè)目的的項(xiàng)目做過相應(yīng)的驗(yàn)證是值得關(guān)注的問題； 是否對(duì)凝血POCT檢驗(yàn)設(shè)備的使用者開展專業(yè)培訓(xùn)是控制這類設(shè)備使用風(fēng)險(xiǎn)的重要環(huán)節(jié)。因此，本文將重點(diǎn)討論國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR)、 活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及激活全血凝血時(shí)間（ACT）、D-二聚體的POCT檢測(cè)方法在臨床中的應(yīng)用、需要關(guān)注的問題及目前的局限性。 一、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR） INR 的 POCT 檢測(cè)方法包括電化學(xué)法、微流體技術(shù)等，所需的血量非常�。ㄍǔ＃�50uL），而在傳統(tǒng)中心實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行檢測(cè)通常需要1.8mL或者2.7mL的血量。一項(xiàng)薈萃分析顯示使用 POCT 的 INR 設(shè)備進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)顯著減少了血栓栓塞事件、大出血事件和全因死亡率。ACCP 的共識(shí)指南指出，積極性高、經(jīng)過培訓(xùn)的患者可以使用經(jīng)批準(zhǔn)的INR檢測(cè)設(shè)備（POCT）在家中進(jìn)行檢測(cè)及管理。但是，該指南也指出，POCT 設(shè)備與實(shí)驗(yàn)室 INR 之間仍然存在差異，特別是在治療目標(biāo)值以上的范圍，POCT 設(shè)備的檢測(cè)結(jié)果與實(shí)驗(yàn)室的差異隨之變大。 二、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT） 及激活全血凝血時(shí)間（ACT） APTT 是經(jīng)典的內(nèi)源性凝血途徑缺陷的篩查項(xiàng)目，在臨床中，也常用于肝素的監(jiān)測(cè)。許多研究表明，使用 POCT 方法可以準(zhǔn)確測(cè)量 APTT，其結(jié)果可用于接受肝素治療患者的安全管理。 但也有文獻(xiàn)報(bào)道，POCT 方法的 APTT 與中心實(shí)驗(yàn)室的 APTT 相關(guān)性較差，POCT 方法可能會(huì)受其他影響因素干擾,如抑肽酶等，故由中心實(shí)驗(yàn)室 APTT結(jié)果指導(dǎo)的臨床決策可能與基于 POCT 方法 APTT 結(jié)果的臨床決策不一致，因此建議在同一醫(yī)院中如果用于肝素監(jiān)測(cè)的方法不止一種，則必須報(bào)告每個(gè)系統(tǒng)的各自的APTT 范圍，且進(jìn)行 POCT 方法的性能驗(yàn)證及與中心實(shí)驗(yàn)室的比對(duì)是非常必要的。
圖 血小板聚集 但影響ACT的檢測(cè)結(jié)果的干擾因素較多，例如低纖維蛋白水平、血小板減少、凝血因子缺乏，甚至是低體溫和血液的稀釋等。這導(dǎo)致ACT與肝素劑量間的相關(guān)性較差，不同ACT儀器間的結(jié)果變異較大，因此指南指出在常規(guī)使用ACT監(jiān)測(cè)時(shí)，應(yīng)適時(shí)地與其他肝素監(jiān)測(cè)指標(biāo)相互搭配使用。 同時(shí)應(yīng)注意ACT不同測(cè)試卡片相對(duì)應(yīng)可以監(jiān)測(cè)的肝素范圍。 三、D-二聚體的檢測(cè) D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，其生成反映機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，是體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一，特別在深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）中已將其作為低驗(yàn)前概率患者的陰性排除指標(biāo)。近年來，隨著對(duì)D-二聚體研究的不斷深入以及檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，不受時(shí)間與地點(diǎn)限制的POCT檢測(cè)方法廣泛應(yīng)用于第一救治現(xiàn)場(chǎng)，如患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中、胸痛中心或急診、甚至基層診所等，可用于疾病早期篩查、危險(xiǎn)分層、快速診斷和療效檢測(cè)等場(chǎng)景，有利于節(jié)省醫(yī)療成本和推動(dòng)分級(jí)診療。 目前，D-二聚體的POCT檢測(cè)方法包括半定量乳膠凝集法、全血紅細(xì)胞凝集法、免疫熒光法、免疫比濁法、化學(xué)發(fā)光法等，其靈敏度不盡相同，其中半定量乳膠凝集法、全血紅細(xì)胞凝集法的靈敏度低于90%，而免疫熒光法、免疫比濁法、化學(xué)發(fā)光法的POCT檢測(cè)靈敏度可以達(dá)到90%以上。因此在我國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于D-二聚體定量檢測(cè)中明確規(guī)定，D-二聚體檢測(cè)應(yīng)用于VTE排除診斷時(shí)，臨界值水平檢測(cè)結(jié)果的日間不精密度應(yīng)≤7.5%，靈敏度應(yīng)≥97%，陰性預(yù)測(cè)值應(yīng)≥98%。 建議未來在胸痛中心應(yīng)用的POCT檢測(cè)系統(tǒng)應(yīng)具備以下特點(diǎn)：可定量分析、具有較寬的測(cè)量范圍、較少的檢測(cè)影響因素、快速的檢測(cè)時(shí)間（＜15分鐘）以及非常重要及需要強(qiáng)調(diào)的是：在預(yù)期用途的大型臨床研究中進(jìn)行了驗(yàn)證，比如說明書中應(yīng)明確該D-二聚體的POCT檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)于VTE排除診斷時(shí)的陰性預(yù)測(cè)值及靈敏度。便于臨床醫(yī)生判斷所采用的D-二聚體的POCT檢測(cè)系統(tǒng)適用的臨床場(chǎng)景。 四、展望 凝血POCT檢測(cè)技術(shù)具有快速、方便、無需采集靜脈血等特點(diǎn)，一定程度上提高了臨床和患者的滿意度，但其在臨床使用中，獲得準(zhǔn)確的結(jié)果仍依賴于嚴(yán)格的質(zhì)量管理。遺憾的是目前在急診胸痛中心應(yīng)用的D二聚體的POCT檢測(cè)，鮮有廠家可以明確的提供其對(duì)于VTE排除診斷時(shí)的陰性預(yù)測(cè)值及靈敏度。希望在以后的研發(fā)過程中，廠家應(yīng)將檢測(cè)試劑在預(yù)期用途的大型臨床研究中進(jìn)行驗(yàn)證，以提供給臨床明確的適用場(chǎng)景及用途。 此外，隨著直接口服抗凝藥（ DOACs）應(yīng)用越來越廣泛，在接受DOACs抗凝治療的患者中，在急診的一些緊急情況下需要評(píng)估凝血狀態(tài)。但POCT-INR、APTT并不能準(zhǔn)確的評(píng)估接受DOACs抗凝治療患者的止凝血狀態(tài)，所以研發(fā)快速評(píng)估DOACs的POCT方法是新近的研究熱點(diǎn)。期待未來有更多的廠家致力于DOACs的POCT方法的研發(fā)。 凝血POCT的檢測(cè)結(jié)果通常是在儀器上直接讀取，部分儀器的結(jié)果需要手工記錄，這將會(huì)增加管理風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)對(duì)于抗凝藥物監(jiān)測(cè)的POCT，往往需要定期檢測(cè)以調(diào)整藥物的使用，而未能納入LIS的數(shù)據(jù)將無法回顧前期結(jié)果及進(jìn)行變化曲線的分析，使得在臨床應(yīng)用過程中不便。因此，能否將凝血POCT的數(shù)據(jù)進(jìn)行信息化管理也應(yīng)是廠家研發(fā)需要關(guān)注的重要環(huán)節(jié)。 隨著檢測(cè)技術(shù)的更新以及不同醫(yī)療環(huán)境中對(duì)凝血POCT檢測(cè)項(xiàng)目和需求的增加，凝血POCT在臨床應(yīng)用中也面臨著新的挑戰(zhàn)，需要廠家，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中心實(shí)驗(yàn)室、臨床科室、護(hù)理部門、信息中心，以及患者三方面共同努力，完善管理體系及質(zhì)量控制，使臨床和患者獲益。
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