單位：山西省永濟(jì)市肝膽胃病�？漆t(yī)院脂肪肝我們?cè)谂R床上很常見，但脂肪肝患者血常規(guī)中的白細(xì)胞、血小板數(shù)值增高卻不常見。作為醫(yī)生，不要忽視血常規(guī)中的異常信號(hào)，應(yīng)引起重視，避免漏診。早診斷、早治療對(duì)于控制病情、改善癥狀、控制并發(fā)癥極其重要。今天的病例究竟是什么情況呢？讓我們跟隨筆者一探究竟！患者李某，男性，38歲，山西籍人，主因“查出脂肪肝2年，乏力、腹脹、肝區(qū)不適10天”入院。現(xiàn)病史：2年前體檢時(shí)查出肝功能ALT 60.0U/L、AST 42.0U/L；腹部彩超：脂肪肝；未予用藥治療及定期復(fù)查。10天前勞累后出現(xiàn)乏力、腹脹、肝區(qū)不適的癥狀，自行服用嗎丁啉片治療2天，效果不佳。自覺上述癥狀逐漸加重，2天前就診于某醫(yī)院查肝功能，TB 7.5μmol/L、DB 1.9μmol/L、ALT 137.0U/L、AST 84.0U/L。血常規(guī) WBC 11.32×109/L、RBC 5.73×1012/L、HGB 161.00g/L、PLT 746.00×109/L，今日為求進(jìn)一步診治，門診以“1.肝功能異常待診，①病毒性肝炎？②非酒精性脂肪性肝炎，2.血液系統(tǒng)疾病待排？”收入院。本次發(fā)病來神志清，精神欠佳，飲食較正常量少1/4，夜間睡眠可，大小便正常。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)史，否認(rèn)中毒史，否認(rèn)藥物過敏史。個(gè)人史：生于本地，未到過疫區(qū)，無煙酒嗜好，無冶游史。婚育史：27歲結(jié)婚，育有1子1女。其配偶及子女身體健康。家族史：否認(rèn)家族中有相關(guān)疾病史。體格檢查：神志清，生命體征正常，體型稍胖，體重81Kg。全身皮膚、鞏膜無黃染，未見蜘蛛痣及肝掌。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。肺（-），心（-）。肝臟肋下1cm可觸及，質(zhì)中等，觸痛（-）；脾臟肋下2cm可觸及，質(zhì)中等，觸痛（-）。腹部叩診：液波震顫（-），移動(dòng)性濁音（-），肝區(qū)叩擊痛（+）。雙下肢凹陷性水腫（-）。輔助檢查：肝功能：TB 11.00μmol/L、DB 5.30μmol/L、ALT 161.0U/L、AST 148.0U/L、ALP 130.0U/L、GGT 54.0U/L、ChE 4320.0U/L、TP 66.0g/L、Alb 41.0g/L、CRP 8.0mg/L；腎功能、電解質(zhì)、凝血系列：正常；CK、CK-MB、HCY：正常；血脂8項(xiàng)：TG 1.8mmol/L，余正常；血常規(guī)：WBC 11.77×109/L、RBC 5.45×1012/L、HGB 162.00g/L、PLT 674.00×109/L、BG O型、Rh(D) 陽性；病毒性肝炎標(biāo)志物（甲～庚）均陰性；抗-HI陰性，RPR陰性，甲狀腺功能正常。自身免疫性肝病抗體8項(xiàng)均陰性；ANA、ASMA、AMA均陰性；銅藍(lán)蛋白正常；鐵蛋白、鐵四項(xiàng)正常；免疫球蛋白三項(xiàng)正常。EB病毒定量陰性。巨細(xì)胞病毒定量（CMV-DNA）陰性；AFP、CEA、CA-125、CA-199正常。尿11項(xiàng)正常；便RT未見異常。OB：（-）。心電圖：正常心電圖。胸部CT掃描：未見明顯異常。腹部彩超：1.肝大，內(nèi)所見為輕度脂肪肝；2.脾大，內(nèi)未見明顯異常；3.膽、胰、雙腎未見明顯異常；4.腹腔未見明顯異常。臨床上脂肪肝可以引起肝、脾腫大，此患者特殊之處是脾臟腫大，但血常規(guī)中白細(xì)胞、血小板數(shù)值增高。我們知道在慢性肝病患者中，伴脾臟腫大的部分患者可以出現(xiàn)血常規(guī)中的白細(xì)胞、血小板數(shù)值降低，這是脾功能亢進(jìn)引起的。白細(xì)胞、血小板數(shù)值增高，不能用一元論解釋，進(jìn)一步尋找原因，是否合并有血液系統(tǒng)疾�。�2.血液系統(tǒng)疾病待診。骨髓纖維化？血小板增多癥？ 為進(jìn)一步明確血常規(guī)異常的原因，行骨髓穿刺活檢術(shù)、骨髓形態(tài)學(xué)檢查及細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)等檢查。骨髓細(xì)胞檢查結(jié)果： 血片：1.涂片染色好；2.白細(xì)胞不少；3.成熟紅細(xì)胞大致正常；4.血小板增高；5.未見寄生蟲。意見：骨髓增生活躍，血小板增高，請(qǐng)結(jié)合臨床考慮。1.骨髓增生明顯活躍，脂肪組織減少；2.粒系增生活躍，各階段均可見；3.紅系增生活躍，可見幼紅細(xì)胞簇；4.巨核細(xì)胞增多，可見成簇巨核細(xì)胞，部分巨核細(xì)胞胞體大，胞漿量豐富，胞核分葉紊亂。意見：巨核細(xì)胞增多，請(qǐng)結(jié)合病史考慮。骨髓增殖性腫瘤相關(guān)基因突變檢測(cè)結(jié)果：檢測(cè)到JAK2V617F突變。融合基因BCR/ABL(P210)實(shí)時(shí)定量RT-PCR結(jié)果：陰性。染色體檢測(cè)結(jié)果：全片未見分裂相，建議隨訪。原發(fā)性血小板增多癥又稱為出血性血小板增多癥，是一種以巨核細(xì)胞增生為主的造血干細(xì)胞克隆性疾病。主要臨床表現(xiàn)為血小板持續(xù)性增多、脾大、出血或血栓形成。該病確切的發(fā)病原因不清，可能與血小板生成素和血小板生成素受體的改變、基因異常激活有關(guān)。病情進(jìn)展緩慢，許多患者長(zhǎng)期無癥狀。本病的主要臨床表現(xiàn)為出血和血栓形成，與其他骨髓增殖性疾病不同，發(fā)熱、多汗、體重減輕等非常少見。多年保持良性過程，約10%的患者有可能轉(zhuǎn)化為其他類型的骨髓增殖性腫瘤。外周血血小板計(jì)數(shù)明顯增高而功能異常，骨髓中巨核細(xì)胞增殖旺盛，50%～70%病人有JAK2V617F基因突變。本病可導(dǎo)致的并發(fā)病：腦血管血栓、肢體靜脈血栓、脾梗塞、脾臟萎縮。臨床上肝病合并血常規(guī)異常的病例也不少見，如血常規(guī)中出現(xiàn)白細(xì)胞，血常規(guī)數(shù)值異常增高。或者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血小板明顯升高時(shí)（大于600×109/L）應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視，及時(shí)完善相關(guān)檢查項(xiàng)目，避免漏診，以免延誤病情。患者出院后羥基脲、阿司匹林繼續(xù)服用治療，血常規(guī)中白細(xì)胞、血小板數(shù)值逐漸下降，遵醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)。2021年9月20日復(fù)查肝功能、血常規(guī)正常，無不適感覺，羥基脲、阿司匹林繼續(xù)服用，追蹤隨訪中。
