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腦脊液的理學(xué)檢查
正常腦脊液無色透明，但新生兒因血液中膽紅素的移行，故CSF標(biāo)本的顏色幾乎都是黃色。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生感染、出血、腫瘤等，CSF中出現(xiàn)過多的白細(xì)胞或紅細(xì)胞和其他色素，使得顏色發(fā)生改變。常見的顏色主要有下列幾種：CSF中混有血液時(shí)，因紅細(xì)胞溶解、破壞，可使標(biāo)本呈現(xiàn)紅色，常見于穿刺損傷出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血。穿刺損傷出血僅見于最初幾滴為紅色，以后逐漸變清晰，CSF離心后其上清無色透明，顯微鏡下見紅細(xì)胞完整，形態(tài)無改變或皺縮，取其上清液作隱血試驗(yàn)，由于紅細(xì)胞未溶解，沒有游離血紅蛋白產(chǎn)生，故呈陰性結(jié)果。蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦出血，其CSF呈均勻紅色，離心后上清液仍顯淡紅色或黃色，顯微鏡下見紅細(xì)胞呈鋸齒狀或皺縮，紅細(xì)胞并有破壞，上清液作隱血試驗(yàn)，由于存在游離血紅蛋白，呈陽性結(jié)果。CSF中含有變性血紅蛋白或多量蛋白質(zhì)，或因顱內(nèi)靜脈血運(yùn)和腦脊液循環(huán)郁滯，致使CSF呈黃色，頗受臨床醫(yī)生重視。主要見于下列情況：（1） 陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血，由于紅細(xì)胞被破壞，出血5、6小時(shí)后即可出現(xiàn)黃色，停止出血后，這種黃色仍可持續(xù)3周左右。（2）椎管梗阻，如髓外腫瘤，當(dāng)腦脊液蛋白質(zhì)含量超過1.5g/L時(shí)，顏色變黃，其黃色的程度與蛋白質(zhì)含量成正比，梗阻部位越低，變黃更明顯。（3）化膿性腦膜炎、重癥結(jié)核性腦膜炎和脊髓腫瘤，此時(shí)CSF內(nèi)的蛋白質(zhì)含量可明顯升高。（4）重癥黃疸，如核黃疸、甲型肝炎、肝硬化、鉤端螺旋體病、膽道梗阻、新生兒溶血病等，一般CSF內(nèi)膽紅素濃度超過8.5μmol/L時(shí)，即可被黃染。（5）CSF中含有黃素、類胡蘿卜素、脂色素和黑色素等。亦可使CSF呈現(xiàn)黃色。 由于白細(xì)胞或膿細(xì)胞增多所致。常見于各種化膿性細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎。見于綠膿桿菌、肺炎鏈球菌、甲型鏈球菌所引起的腦膜炎。見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（尤其是腦膜）黑色素肉瘤或黑色素瘤等。正常腦脊液清晰透明。CSF中如果白細(xì)胞總數(shù)超過300×106個/L時(shí)，則變得混濁。蛋白質(zhì)含量增高或含有大量細(xì)菌、霉菌等，也可使其變得混濁，如結(jié)核性腦膜炎時(shí)CSF呈毛玻璃狀，化膿性腦膜炎時(shí)呈膿樣等。檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)，一般用“清亮”、“微混”和“混濁”等來描述。凡是可能有纖維蛋白析出的CSF標(biāo)本，如臨床上疑為結(jié)核性腦膜炎時(shí)，應(yīng)保留標(biāo)本，最好靜置24小時(shí)，觀察有無凝塊和薄膜形成。正常腦脊液放置24小時(shí)不形成薄膜，無凝塊和沉淀。當(dāng)CSF內(nèi)蛋白質(zhì)（包括纖維蛋白原）增加至10g/L時(shí)，可出現(xiàn)薄膜或凝塊�；撔阅X膜炎往往在1~2小時(shí)內(nèi)形成薄膜、凝塊或沉淀。結(jié)核性腦膜炎在12~24小時(shí)形成膜狀物。神經(jīng)梅毒可以出現(xiàn)小絮狀凝塊而不形成薄膜。蛛網(wǎng)膜下腔阻塞時(shí)，其遠(yuǎn)端部位的CSF因蛋白質(zhì)含量高常呈現(xiàn)黃色膠凍狀。檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)，一般按“無凝塊”、“有凝塊”、“有薄膜”等報(bào)告。
CSF比密的測定方法與尿比密的測定基本相同，常用的方法是折射儀法。正常成人CSF的比密為1.006~1.008。
pH的測定用微量pH計(jì)測量，正常成人CSF的pH為7.35~7.40。
如腦脊液標(biāo)本比較清亮或微混，可用此方法。用滴管吸取已混勻的腦脊液標(biāo)本少許，直接滴入細(xì)胞計(jì)數(shù)板，充入計(jì)數(shù)池內(nèi)，靜置2~3分鐘，低倍鏡下計(jì)數(shù)兩個池內(nèi)的四角和中央大格共10個大格內(nèi)的細(xì)胞數(shù)，即為1μl腦脊液中的細(xì)胞總數(shù)（紅、白細(xì)胞總數(shù)）。在書寫報(bào)告時(shí)，再換算成每升腦脊液中的細(xì)胞總數(shù)。如果腦脊液的細(xì)胞過多、混濁或帶血的腦脊液可用血紅蛋白毛細(xì)吸管吸取混勻的腦脊液20μl，加入有紅細(xì)胞稀釋液0.38μl的小試管中，混勻后滴入計(jì)數(shù)池內(nèi)，用低倍鏡計(jì)數(shù)4個大方格的細(xì)胞總數(shù)，乘以50，即為每微升腦脊液的細(xì)胞總數(shù)，最后換算成每升腦脊液的細(xì)胞總數(shù)報(bào)告。非血性標(biāo)本，用吸管吸取冰乙酸后全部吹出，使管壁僅附著少許冰乙酸，然后用同一吸管吸取少量混勻的腦脊液標(biāo)本，數(shù)分鐘后紅細(xì)胞就會完全溶解，再滴入計(jì)數(shù)池內(nèi)，按上法計(jì)數(shù)。如白細(xì)胞過多，可用白細(xì)胞稀釋液稀釋后，按上法計(jì)數(shù)，注意計(jì)數(shù)結(jié)果應(yīng)乘以稀釋倍數(shù)。3、血性標(biāo)本的校正計(jì)數(shù) 混有血液的腦脊液標(biāo)本混勻后，用1%的冰乙酸溶液稀釋后仍按上法計(jì)數(shù)。為了剔除因出血而帶來的白細(xì)胞，可用下式進(jìn)行校正。在白細(xì)胞直接計(jì)數(shù)后，轉(zhuǎn)高倍鏡觀察，依據(jù)細(xì)胞形狀和細(xì)胞核的形態(tài)進(jìn)行分類，共計(jì)數(shù)白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞100個，分別計(jì)算單個核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞所占的比例，以百分?jǐn)?shù)表示。如白細(xì)胞總數(shù)不足100個，則直接寫出單個核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的具體數(shù)字。如白細(xì)胞總數(shù)在30以下，可不做直接分類計(jì)數(shù)或改用染色分類計(jì)數(shù)。腦脊液標(biāo)本離心，取沉淀涂片，制成均勻薄膜，置室溫或37℃孵箱中，干燥后以瑞氏染色，油鏡下進(jìn)行分類計(jì)數(shù)。以百分比表示之。如有內(nèi)皮細(xì)胞，則另行描述報(bào)告。（1）腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行，一般應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。如放置過久，細(xì)胞會破壞或沉淀與纖維蛋白凝集成塊，導(dǎo)致計(jì)數(shù)不準(zhǔn)確。標(biāo)本須混勻后方可進(jìn)行計(jì)數(shù)，否則影響結(jié)果。
（2）穿刺損傷血管，導(dǎo)致血性腦脊液，此時(shí)細(xì)胞總數(shù)已無意義，白細(xì)胞計(jì)數(shù)也須校正后才有意義。（3）細(xì)胞計(jì)數(shù)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)較多的紅細(xì)胞有皺縮或腫脹現(xiàn)象，應(yīng)予以描述，以協(xié)助臨床醫(yī)生鑒別陳舊或新鮮出血。（4）細(xì)胞計(jì)數(shù)時(shí)，須注意把紅細(xì)胞或淋巴細(xì)胞與新型隱球菌相區(qū)別：A、新型隱球菌具有“出芽”現(xiàn)象，不溶于乙酸，滴加0.35mol/L的乙酸后，顯微鏡下仍保持原形，而紅細(xì)胞則被乙酸溶解消失，淋巴細(xì)胞則胞核和胞漿更為明顯。B、滴加印度墨汁一滴，加蓋玻片，高倍鏡下見新型隱球菌有夾膜，不著色，而紅細(xì)胞或淋巴細(xì)胞無此現(xiàn)象。（5）細(xì)胞計(jì)數(shù)板用完后，應(yīng)用75%的酒精消毒60分鐘。忌用苯酚消毒，因有損計(jì)數(shù)池的刻度。正常人腦脊液中無紅細(xì)胞，僅有少量白細(xì)胞。
腦脊液中細(xì)胞多為淋巴細(xì)胞及大單核細(xì)胞，兩者之比約為7：3，偶見內(nèi)皮細(xì)胞。1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的腦脊液，細(xì)胞數(shù)可增多，其增多的程度及細(xì)胞的種類與病變的性質(zhì)有關(guān)。
2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染、結(jié)核性或霉菌性腦膜炎時(shí)，細(xì)胞數(shù)可中度增多，常以淋巴細(xì)胞為主。3、細(xì)菌感染時(shí)如化膿性腦膜炎，細(xì)胞數(shù)顯著增加，以中性粒細(xì)胞為主。4、腦寄生蟲病時(shí)，可見較多的嗜酸性粒細(xì)胞。5、腦室或蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，腦脊液內(nèi)可見多數(shù)紅細(xì)胞。6、細(xì)胞數(shù)增減程度和細(xì)胞種類與某些疾病的程度有關(guān)，如化膿性腦膜炎經(jīng)過有效的抗生素治療后，細(xì)胞總數(shù)迅速下降；結(jié)核性腦膜炎患者在早期以中性分葉核細(xì)胞為主，以后則淋巴細(xì)胞較多；腦血管意外病人腦脊液中的紅細(xì)胞數(shù)目減少，結(jié)合臨床，預(yù)示著出血既將停止或已經(jīng)停止。臨床懷疑流行性腦脊髓膜炎或化膿性腦脊髓膜炎時(shí)，應(yīng)做細(xì)菌學(xué)涂片檢查。操作如下：（1）腦脊液標(biāo)本2~3ml，以3000rpm離心15分鐘，去上清液，將沉淀物涂在潔凈玻璃片上，共制片2張，涂片自然或在37℃溫箱中干燥固定，且勿用火焰固定。（2）涂片固定后，一張用亞甲藍(lán)染色，另一張用革蘭氏染色。（3）革蘭氏染色涂片用于檢查肺炎雙球菌、流感桿菌、葡萄球菌、綠膿桿菌、鏈球菌、大腸桿菌等，亞甲藍(lán)染色用于檢查腦膜炎雙球菌。如找到細(xì)菌，則按其染色性質(zhì)及形態(tài)報(bào)告。（4）如懷疑結(jié)核性腦膜炎，可將腦脊液標(biāo)本靜置24小時(shí)，取其液面薄膜涂片，置37℃溫箱中干燥固定，作抗酸染色，油鏡下找抗酸桿菌。（5）采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)注意污染。顯微鏡觀察時(shí)應(yīng)注意細(xì)胞內(nèi)外的細(xì)菌形態(tài)，報(bào)告時(shí)應(yīng)予以描述。（1）取腦脊液標(biāo)本，以2000rpm離心10分鐘，沉淀物涂片，加經(jīng)過過濾的優(yōu)質(zhì)細(xì)墨汁一滴，混合后加蓋玻片顯微鏡下檢查。（2）先用低倍鏡觀察，如發(fā)現(xiàn)在黑色背景下有圓形透光小點(diǎn)，中間有一細(xì)胞大小的圓形物質(zhì)，即轉(zhuǎn)用高倍鏡仔細(xì)觀察其結(jié)構(gòu)，新型隱球菌直徑5~20μm，可見明顯的厚夾膜，周圍有較強(qiáng)的折光，并有出芽的球形孢子。（3）發(fā)現(xiàn)上述特征，即可報(bào)告墨汁涂片找到“隱球菌屬”。并須進(jìn)一步作真菌培養(yǎng)。將腦脊液標(biāo)本離心，其沉淀物全部倒在玻片上涂片，低倍鏡下檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵、肺吸蟲卵、弓形體、阿米巴等。正常人腦脊液中無病原體。腦脊液標(biāo)本中如找到病原體，為臨床提供了病因診斷的依據(jù)，有確定診斷的價(jià)值。如發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可以確診為該種細(xì)菌所致的腦膜炎；發(fā)現(xiàn)新型隱球菌，則可診斷為新型隱球菌性腦膜炎；發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵或肺吸蟲卵，可診斷為腦性血吸蟲病或腦性肺吸蟲病。為進(jìn)一步診斷，除用一般涂片進(jìn)行瑞氏染色分類外，近年來還采用玻片離心法、醋纖膜濃集法、細(xì)胞沉淀法等，使腦脊液中的細(xì)胞濃集、染色，再進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，以提高診斷水平。簡便的腦脊液細(xì)胞收集法是細(xì)胞沉淀室法，把腦脊液標(biāo)本倒在沉淀管內(nèi)，讓細(xì)胞直接沉降在玻片上，30~60分鐘后，水份即由沉淀管周圍的濾紙吸干，取下玻片干燥，先用瑞氏染液預(yù)染2分鐘，加pH6.0的緩沖液稀釋，1分鐘后沖洗，再用姬姆薩染液復(fù)染8~10分鐘，水沖洗，干燥后用油鏡檢查，并進(jìn)行細(xì)胞分類計(jì)數(shù)。如將微型細(xì)胞沉淀室同玻片一起離心（1000rpm）則為玻片離心法。細(xì)胞沉淀法和玻片離心法克服了腦脊液中細(xì)胞數(shù)目少和易破壞的特點(diǎn)，便于正確地進(jìn)行分類計(jì)數(shù)，發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞、白血病細(xì)胞等異常細(xì)胞，以及發(fā)現(xiàn)細(xì)菌和霉菌等。
