檢驗醫(yī)學思維及其應用
【導語】中華醫(yī)學檢驗雜志2000年第1期起改名為中華檢驗醫(yī)學雜志，并發(fā)表了《為２１世紀中國檢驗醫(yī)學事業(yè)崛起而奮斗》的總編寄語，標志“檢驗醫(yī)學”這個漢語新名詞為中國醫(yī)學界所接受。但醫(yī)學檢驗領域正在發(fā)生的深刻變化，能否像放射醫(yī)學、麻醉醫(yī)學等醫(yī)學學科那樣，快速發(fā)展成為臨床醫(yī)學中不可缺少的分支學科——檢驗醫(yī)學，首要的任務之一是對檢驗醫(yī)學思維的研究。本文從臨床檢驗的角度，結合實踐，分析了檢驗醫(yī)學的思維模式及其應用。
一、生物心理社會醫(yī)學思維
“健康是身體上、精神上和社會上的一種完善狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病和衰弱現象” （WHO憲章，1946年）�！皟H從生物學的角度來考慮健康和疾病有很大的局限性，不能適應現代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的需要。1977年美國醫(yī)學家恩格爾（Engel，G．L．）提出需要一種新的醫(yī)學模式—生物心理社會醫(yī)學模式（biopsychosocical medical model），從生物學、心理學和社會學三個方面來綜合考慮人類的健康與疾病�！睆摹吧镝t(yī)學”向“生物心理社會醫(yī)學”模式轉變是二十世紀醫(yī)學的主要特點之一。
生物心理社會醫(yī)學模式影響下的檢驗醫(yī)學有三大特點：
1、不僅要研究生物致病因素的各種實驗診斷指標，還應研究社會及個人心理因素所致疾病的各種實驗診斷指標。人的心理和行為產生都有它的物質基礎，人體激素及神經遞質的變化直接影響人的情緒、心理行為。對人體有關物質成分的實驗分析，彌補心理測驗對疾病和健康診斷的主觀性和局限性不足。
2、檢驗工作必須以病人為中心，放棄以標本為工作對象的思維模式。一方面許多社會、心理因素能夠影響到某些實驗診斷的準確性，檢驗質量控制和檢驗結果解釋，須建立在對病人生活習慣和心理特征了解基礎之上，而不能只對標本進行生物學分析。另一方面化驗候診室、實驗室是一個小社會，病人對其環(huán)境的適應會影響到疾病的診療和病人的心理健康。要按照病人和臨床的需要和需求開展檢驗，工作程序與方法要有利于改善病人心理和社會適應狀態(tài)，如建立舒適的標本采集室取代公用衛(wèi)生間采集大小便標本，設計和使用既安全又美觀的大小便標本容器，運用無創(chuàng)傷方法采集血液標本；設計舒適的候診環(huán)境；臨床實驗室采用玻璃透明建筑，增強病人對檢驗過程及質量的信任；規(guī)范檢驗人員的行為舉止，增加對病人的親切感；開設檢驗咨詢門診，提供病人檢驗過程中相關服務，滿足病人需要。檢驗醫(yī)學新思維還要求不僅通過改善病人的心理社會適應來增進其健康，還要通過改善檢驗人員的心理社會適應來增進其自身和病人的健康。
3、檢驗工作任務從簡單為臨床提供及時準確的實驗診斷，轉變?yōu)樵谶M一步發(fā)展檢驗技術的同時，還可以為分析病情、觀察療效，判斷預后，預防疾病和改善人們的生活質量和社會適應能力提供依據。
二、系統思維
醫(yī)學科學是一個大系統，檢驗醫(yī)學是其中的一個子系統。系統是由事物間相互依賴、相互作用的各種要素按層次組合而成的，具有特定功能的有機整體。
（一）系統思維整體性和層次性要求全面理解檢驗質量
系統思維的觀點在于，檢驗質量的內涵不單純是標本的實驗室質量，室內質控和室間質評只是實驗室內部環(huán)節(jié)的質量控制。而是以受檢者為對象的系統的全面質量控制，包括三個層次：標本采集前、采集中受檢者參與的質量控制；傳統的實驗室質量控制；檢驗結果的系統分析、正確解釋與應用。三個層次需要實驗室人員、臨床科室醫(yī)務人員、病人及陪護人員三方共同參與。
臨床檢驗是整個醫(yī)療工作的一部分，檢驗工作水平與質量是醫(yī)療質量控制不可缺少的一個環(huán)節(jié)。除了檢驗質量本身影響臨床診斷外，充分、合理運用檢驗技術還可提高臨床診斷治療水平。因而檢驗人員不僅要精通實驗室技術操作，還應主動參與臨床診療活動，參加臨床會診與查房，提高臨床檢驗工作質量。將檢驗人員排除在臨床會診與查房制度之外，是缺乏醫(yī)學系統思維觀念的表現，不利于檢驗醫(yī)學和臨床醫(yī)學的發(fā)展，將會降低臨床診療的水平和質量。當務之急是檢驗科設立檢驗醫(yī)師職務系列，負責檢驗申請單和檢驗報告單審核，對檢驗結果進行分析并做出科學的解釋，參與臨床會診和查房，協助臨床醫(yī)生對疾病的診斷、治療和轉歸過程中進行科學和合理的檢驗。
（二）系統思維對評價檢驗機構和檢驗醫(yī)學研究具有指導意義
衛(wèi)生改革以來，我國的臨床檢驗機構從單一的醫(yī)院檢驗科發(fā)展成醫(yī)院檢驗科、臨床科室實驗室和臨床檢驗中心三類既相互區(qū)別又相互聯系的多元化臨床檢驗體系。臨床科室實驗室充分發(fā)揮了臨床醫(yī)生在醫(yī)學檢驗研究中不可替代的重要作用，彌補了檢驗科的不足，是檢驗醫(yī)學發(fā)展的主要動力之一。臨床檢驗中心質量控制與管理等職能發(fā)揮促進了檢驗醫(yī)學的標準化管理，是檢驗醫(yī)學成為獨立醫(yī)學學科的標志。當然，當前許多醫(yī)院臨床科室實驗室之間，或與檢驗科開展項目重疊，浪費檢驗資源，多數臨床科室實驗室質量未納入統一管理，檢驗質量難以保證。臨床檢驗中心的發(fā)展也存在許多困難和問題。這是檢驗醫(yī)學還不成熟、不完善的表現，而決不意味著臨床科室實驗室和臨床檢驗中心存在與發(fā)展必要性的懷疑與否定。
三、循證醫(yī)學思維
循證醫(yī)學就是指謹慎、明確、明智地運用當前最佳證據對每個病人做出診斷和治療的決定，強調必須以科學證據為基礎對病人做出正確判斷。循證檢驗醫(yī)學這是按照循證醫(yī)學的原則，用流行病學的方法規(guī)范檢驗醫(yī)學的研究設計和文獻評價、用當前最好的檢驗技術和質量控制體系對檢測結果進行嚴格的質量控制和評價，其任務是向臨床醫(yī)師提供反映患者真實情況的證據。
醫(yī)學和信息學的發(fā)展，使得我們在實驗診斷中，有許多診斷依據和參考信息可供選擇，但不同的病人和疾病發(fā)展的不同階段，應有針對性地選擇實驗診斷證據，特別是要防止過多信息產生的干擾。社會法制的規(guī)范和人民群眾權利意識的加強，醫(yī)療糾紛事故的防范問題尤其突出，選擇可靠的證據對醫(yī)院來說是十分關鍵的。隨著醫(yī)療改革的深入，在檢驗結果確實有用的同時，盡可能地減少其經濟消耗，提供既能說明問題，價格又是合理的檢驗等等都離不開循證檢驗醫(yī)學思維的使用：①什么疾病，選擇什么檢驗項目或項目組合，對疾病的診斷和治療能獲得最佳的證據；②什么標本或標本組合，選擇什么時機和方法采集；③檢驗結果的可信度有多大，那些檢驗項目的結果是可靠依據，那些是參考依據。④根據循證醫(yī)學模式思維，可以有效地開展檢驗方法的研究和篩選。
四、管理思維
臨床檢驗是一種有目的的醫(yī)療活動，運用管理手段保證其有序進行并取得預期結果，才能促進檢驗醫(yī)學的健康發(fā)展。中華醫(yī)院管理學會設立了臨床檢驗管理專業(yè)委員會，表明管理思維的對檢驗醫(yī)學發(fā)展的重要性。目標、計劃和協調控制是檢驗醫(yī)學發(fā)展的三個管理要素。
《中國醫(yī)學百科全書》將醫(yī)學檢驗學科作為實驗診斷列入診斷學分冊。供高等醫(yī)藥院校醫(yī)學檢驗專業(yè)用的衛(wèi)生部規(guī)劃教材《臨床基礎檢驗學》，其緒言中稱醫(yī)學檢驗學和實驗醫(yī)學。筆者認為：實驗診斷學、醫(yī)學檢驗學、實驗醫(yī)學和檢驗醫(yī)學名詞的變化，反應了臨床檢驗工作發(fā)展的四個不同階段。實驗診斷是臨床檢驗的初級階段，限于將檢驗技術應用于疾病診斷。醫(yī)學檢驗則不同，它將不僅將檢驗技術用于臨床診斷、還用于療效觀察、預后判斷和預防等方面。實驗醫(yī)學是以實驗室為中心，研究與應用醫(yī)學的理論與方法，并形成一門獨立的醫(yī)學分支。檢驗醫(yī)學的目標則不僅僅局限于實驗室，還面對臨床，以病人為中心，以臨床為重心。從對目標的整體性和層次性來看，以檢驗醫(yī)學最能發(fā)揮臨床檢驗的作用和反映臨床檢驗的實際。運用目標思維，綜合各家觀點，建立檢驗醫(yī)學的完備概念仍當務之急。
統計分析國內檢驗醫(yī)學期刊，可分檢驗醫(yī)學雜志、醫(yī)學檢驗雜志和臨床檢驗雜志三類�？傮w來看，檢驗醫(yī)學的理論研究成果反映不多，很多應用領域還存在空白。各種期刊雖然名稱不同，但未反映各自的側重點。雜志的目標定位、計劃性和相互間的協調不夠，整體性和層次性較差，缺乏統籌性。筆者認為檢驗醫(yī)學雜志是否可以側重檢驗醫(yī)學基礎理論與方法，醫(yī)學檢驗雜志是否可以側重醫(yī)學檢驗技術及應用，臨床檢驗雜志是否可以以檢驗醫(yī)學理論與方法在臨床中的應用問題為主要討論對象呢？
檢驗醫(yī)學的研究與實踐需要控制與協調。臨床實驗室實行認證制度和標準化管理，使其有序發(fā)展和管理規(guī)范化；制定《臨床檢驗診斷技術規(guī)范》，使疾病診斷治療及轉歸的各種檢驗有章可循；實行臨床檢驗病種成本核算，取消醫(yī)院科室經濟承包制度，防止各臨床實驗室片面追求經濟利益，損害病人利益和浪費檢驗資源。在檢驗醫(yī)學的研究與實踐中，還應協調與其它相關學科和基礎學科的關系，注意吸收其它相關學科和基礎學科的成果，為檢驗醫(yī)學服務。
概而言之，檢驗醫(yī)學思維是運用管理方法對檢驗醫(yī)學活動進行循證和整體的思考，并從生物、心理和社會三個方面的因素去探索實驗診斷的理論方法及其廣泛的應用。它是一種以人為本的系統性、決策性、實證性醫(yī)學思維方法。文中表述的四種思維模式相互關聯，如生物心理社會檢驗醫(yī)學思維是整體醫(yī)學思維的必然要求，循證檢驗醫(yī)學思維是管理思維的必然要求。
